本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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) i- q, H" @! A0 b; |' A+ l5 f# g癌痛治疗方法1 w. `$ P* E5 ~; c" w# G# l
9 v, K6 ]0 ~) d
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法) `4 F7 c& z/ m) G. j* P1 o# g; U
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
1 X3 b% R) e( d% G% j7 X
3 ^1 X' O' y/ C8 x& ]2 v! u2 q(一)三阶梯治疗方法3 Z) Y. s9 u) J' z, z Y' u7 G9 n* K
) [" ~" B/ ]) n5 Y2 r2 n( P U
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则( F9 M! U# i3 ?; M) K! W
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
% p8 @" w$ W" K: e( N(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
) ?/ c; c" Z* ?口服给药:无创、方便、安全、经济
. z$ j! `1 y2 P5 ^3 Y( t其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等8 ]2 }) H0 ]6 Z3 J+ q3 T! Z
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。) @! O' G; ~9 Z( g4 @# j
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)! g; ]& W9 O' O; Z
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物# A. ?9 U: D% V# k: H
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
5 j$ P( p, u0 h(3)按时用药2 B$ X2 ?, R9 w) X$ u/ `$ S
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。) Z& l6 [6 C+ h4 @3 s
(4)个体化给药
9 Y. Y, m% i+ @7 Z: U癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
) X7 _8 E* }& t7 Q(5)注意具体细节
' V8 ^5 Q2 K( l9 y3 L1 |. W强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
0 D# X0 n. S& ^+ B6 p$ T/ ~8 q ' M$ [! ` u% f1 T
2.药物选择与滴定& u) ?) \$ P" N4 p5 ?, F( ?
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定( D. y2 \1 J1 w. b' J# W
, x$ G7 ~- X. }* _第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药. x! V2 M7 l& J+ d7 U
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。" c7 {2 f% n: v- i$ W3 h
, E+ I; } @- W2 Q4 @6 ~(1)非甾体类抗炎药
( s$ u# o' x+ V5 m) x$ H用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。/ V# r4 X6 g( a6 k7 ~# G
/ X5 ^/ l/ c- m5 x3 Z( C
(2)阿片类药物
5 j% G- f% j, d C用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。5 `) |/ F+ ^# M" m
9 o6 M0 f, z1 |. M' T) a- H
①初始剂量滴定; b. _. y) D) p) i$ N7 f
A、即释吗啡滴定方案:" j& X6 n+ X: R' I
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h# H+ z- M& z" [) Y- p) J
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h; b) I7 w3 S8 c' a$ `. ^0 ]4 `. {
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
! H* K; r. w! W( P% _" Y(总固定量分6次口服,即q4h)
4 B) @8 g ?0 A* G& K3 a, o* W解救量=当日总固定量的10%2 E* o& x* L0 g- v1 J
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。" ~/ ?0 C' M( R8 w9 L
R/ g9 |" t9 U6 l
B、缓释吗啡滴定方案:
2 ~5 \( H# ~7 E第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
v9 G* Z+ Z) C/ e9 z8 b$ {解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h" K6 [, k+ t2 f9 z6 b9 o
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
1 j* a6 j9 S' q3 y- P* ^( b(总固定量分2次口服,即q12h)) O! A5 ] ?$ h. d5 |2 S
解救量=当日总固定量的10%
2 y* l& \* _# q依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。% A, @; B5 R5 I0 J U% C& U, ?
& h9 a8 o/ P; h* k# J
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定9 ^( P- h. h5 n: s8 ?- d, r2 O$ V
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h0 l1 ` e) M! U5 E+ J
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
- ~9 c$ ~& M* s, Y2 ~解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h+ e- w+ u- g( f/ C* W: v5 Z, f9 w
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
2 m5 ]/ C* [) o) F0 K6 \解救量=当日固定量的10%6 Z. |; T4 Y/ {& v$ X) @
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
2 a' M1 u: \, E9 a+ s& uD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:) l3 K* i. X* F
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)3 ~! B- e* u# ~% P2 c- s- _ ?
( w& i6 v) I% I! S②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。6 z, {5 K! V) @& J
; _! R! ?+ P8 u* J' ?
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
$ ]$ u4 n4 s* z9 k2 y* b7~10 50~100% . r1 E0 `5 I X' W) O( s4 u
4~6 25~50% . R" L, D/ y& F- l8 B& R
2~3 25% 1 G) Z7 s: x6 Z; D" H% f
≤4及严重不良反应 减25%或再评估* H0 B$ m; F+ r! B! o: f" x
; z9 S/ G. ]# j1 w/ U2 [
7 s( c0 B* @) W+ y) g2 @③阿片类药维持用药原则& e" f8 @3 E" S& U
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
) f, h- @% `7 V; c/ \A、缓释吗啡片 q8~12h6 d$ ?$ U+ r8 I. ?' a+ z" q. f- O g
B、控释羟考酮片 q8~12h1 M v% p# K/ U" e1 a! @3 I
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
9 E. I' I! s0 C' |. P" l备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
$ k( q2 o/ o( s3 G Y ! `9 _7 E# G3 h; @
④阿片类药物不良反应的防治) W7 [+ L0 e" d: {) Y' U
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
) y* p" p, [7 T1 w, Q7 D6 U6 R6 `! ? . x8 X2 C' M. ^. z
(3)辅助用药" L% b6 H# |6 u7 |( n
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
7 {3 R" H6 }% Q3 x, v( e9 \①常用辅助药物:
7 S7 }9 s9 ?4 B' ]A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等$ @1 V( [, O7 }$ q1 |2 v
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等2 Z6 ?, @0 S* s
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
( F4 v6 Y- G: w+ O' eD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等) K. G2 f; |: B7 W" {# {, Z/ z
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等4 V# ?5 L* H4 o' \8 b
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等& z0 W- {; P) T& @. Y
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)8 }+ ]9 M/ h; s. _4 O. Q6 m3 c
②癌性疼痛的辅助药物用法
+ H0 ^1 N8 \( b4 ^ A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
9 |+ D: P3 e! K( g B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素# r# j" d9 w8 M5 F2 m% p
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
( C& Q, O" w' N- J& H- KD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等0 b j/ C! f8 ^, {. ^& n3 W1 b& z
, M3 \" j! [' w0 d! e1 W(二)非三阶梯治疗方法
0 b9 V2 J3 Z, l/ {6 h4 B- ^8 u4 @ 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
# M6 s- s% {. w$ E8 h/ t. V, \% }3 l % W+ l' |+ B: Z4 T$ S" h; P1 c
1、PCIA方法: Z0 d2 S" v9 J8 @' t1 l
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
5 `6 ~. Y2 G: n* b: z9 {参数:负荷量:5ml
% O( d; L) S5 Z" w 背景输注:1~2ml/h
) g1 T/ ?9 f: y8 V, ` 单次给药量:2ml1 b6 \6 I1 B" J, R4 I N" y
锁定时间:20~30min
/ w) f6 `: `5 A) {% o7 x# T7 e% ?最大用药量:10ml/1h
( x& O8 r, K+ v+ F' b9 u- v $ V; `' F2 R+ G- k
2、PCEA方法, ~. Q, q0 {+ K7 v! W. W
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
$ ~- B$ D9 V3 ^& T6 ]$ t: b参数:负荷量:3~5ml6 P( @$ c7 V" z* S4 O" j
背景输注:2~3ml/h# B+ `- @* ^3 S/ e7 E
单次给药量:3ml
# ?3 a0 M5 w6 S! ~ 锁定时间:45~60min4 x# p. E$ [% @2 v* t* B' ~/ }
最大用药量:10ml/1h# R5 e3 E1 Q# {% K& o
; y3 W c8 _: ~. t. n# e3 E
(三)手术治疗& d9 o: z1 Y2 E0 i ~
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓) {# @& U0 S1 B& S
2、方法:姑息手术、减瘤术& t. ]) V: a% q4 n% V
$ o7 H8 g; H( e, ~; J; Q: `2 n(四)放射治疗
/ W, R. n$ F; w. T" Z1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
; x( m1 W5 q, z% x; N: C6 A2、能量:4MV~8MV的X线或60钴+ r/ V* E& V- ^* ^ g- ^6 x: c: ~
3、剂量:40Gy~80Gy; Q9 |1 J! `1 R' N) H% m
+ S3 _( z8 P! X; S* u$ I6 }
(五)化学治疗
) X4 o$ f9 V2 [' V% S9 N( i1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等+ |# A3 Q' j4 R+ j
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
5 d7 M0 R1 ?, W! O' o# k
: z: B$ o8 w: m8 ](六)激素治疗# x2 m# o# [2 h1 ~) ?
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等; B$ N) M$ |& l' i; q- O$ H. y
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
+ F7 }4 p$ X% }& g# x8 \" u, Y$ R + q: U A( w+ v2 t" B
(七)心理治疗
1 e; w1 R; [* e% ?心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
' ^# O0 n4 l. @2 H ~" ~常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
# ^; b; Q- E+ ?* J8 q2 |* d7 Y / x& d1 u( c* g9 W
(八)物理治疗! e1 l" P0 S0 F" S! n M3 W. f+ s
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
7 d( O7 `6 j- S- w2 J6 a# J8 p: ]
! j: k5 z- G4 Z. T+ ]+ R/ j% _& e) `(九)神经阻滞治疗
; D1 O; L% P1 Z% D6 Q% R% _; m神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。4 {, V( x$ D- {4 H* I: u8 \( g
1、非永久性神经阻滞
2 F7 a5 v6 A3 H* q1 O% ^药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因" ]/ k+ p: i, c3 `8 \: d8 A6 a
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
9 T O1 k, @: {$ X% A+ }2、永久性神经阻滞
O8 ^9 _' C" J! P$ M0 e药物:无水乙醇、酚甘油2 O* o( i& G- [! k$ H& o- s
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次: A. ~9 T0 G2 [$ l' L; s& S
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
6 z3 }9 K! R0 e: L W4 X2 U3、连续性脊神经阻滞
6 j/ U1 J0 J7 W5 O4 y; A- ?方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
% k9 P! _. E/ |$ E; n4 o. b1 t ! \2 W/ m9 D) ~6 b+ g0 Q5 N
(十)介入治疗' ~+ {+ K( d* E0 f9 y' S
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
J, S. J# h7 w* c2、方法:神经射频毁损、导管介入' F; E1 r7 l* z9 ?) r
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