本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
3 ?. l3 s0 {% ~0 Y' v3 N8 l1 T; F* F- y$ R9 h% J% L
癌痛治疗方法
# ^" N3 h6 L+ I1 g& H7 N w * s9 T. g5 S6 S; E
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法0 t! k8 t/ m- h) x
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
2 {9 x; p0 {) F2 D 6 ^+ q" F, P2 r' r9 P% |$ t
(一)三阶梯治疗方法) c$ x& D0 u8 ?# ^! `: o! X
/ B" D8 S! w6 ?6 g1 Y1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则4 `5 S+ P" Y# o( [
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
4 ]- ^3 k/ A9 M2 a(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药5 }: W8 Z" Y/ n: V+ F2 k+ k
口服给药:无创、方便、安全、经济) p0 c' w5 t1 Y9 K
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等4 t2 A& K5 N; s9 r0 ]/ a1 L
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
* C9 C/ H! ]" y* K9 T9 I* `A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
4 \% ]) i9 D0 I' kB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物' T" ?9 m" ] u V
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
1 r4 A; U2 c8 `- ~1 K(3)按时用药: g6 T( D* L% l* f# g# D
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
% J7 C) _9 N: p# h `2 [% W8 J(4)个体化给药( W2 i) n" T! w: h! m
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。% w, H e$ G' ^3 ^ t/ k$ w8 |
(5)注意具体细节& \. g' N' E4 Z D, Q9 H- t0 A
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定( e+ e4 ~/ R5 d1 ~, l
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定3 G! t u. a8 K3 B, K3 H
" [7 L1 r. B* j& c8 U, ~9 P& h! X3 A第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
0 g" O* Q3 e* ^' g8 }止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
4 s; ~! _( m) D# _& E6 t& \ 2 c, [+ J- C4 j5 k, P
(1)非甾体类抗炎药
0 C. I3 `$ D2 V; I8 T. u用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。; K) |9 S k: f( [" o
2 |1 q+ t; ]4 B0 g3 e" V6 _0 [- ~
(2)阿片类药物7 L' `- z# j! G2 ~7 Y" a; A
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
4 S7 r9 A) V; V
7 G* O( b/ }. L# q/ y% x" i2 F* n①初始剂量滴定5 z8 F+ d* z! t& g9 _+ \
A、即释吗啡滴定方案:
# z! Q, R; F( Z+ d% Y" M- J第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h7 o, z9 G! d! v) g: s
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
& `, I9 O/ X! i4 p8 t3 j. j1 p第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
6 `; o/ c2 j! q. [% [/ m7 y7 ~9 G(总固定量分6次口服,即q4h)
; h( ]/ _1 o D( u, U9 l; U解救量=当日总固定量的10%) r+ w0 [ ~6 C! T/ g4 y
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。/ ?7 q( Z# N/ y1 ]- D" \7 o3 d c& S
3 \. z7 P$ W* Z5 ~. W9 O4 S8 H7 h
B、缓释吗啡滴定方案:
8 E. e" i4 \2 h第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
: b: h7 M! E. q. h解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
! T) b9 r$ e+ h- m第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量 a/ X5 e$ H8 A- N
(总固定量分2次口服,即q12h)
& s9 A7 A9 Q7 R& W2 e解救量=当日总固定量的10%2 w l3 G) K3 [( E
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。6 b5 x- k$ Q6 d: y# _' n, a
% p" j3 V, e& G) U
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
$ s, l9 b. A) q3 r1 R9 `第1天:固定量=多瑞吉25μg/h7 Z, g6 v2 f! Y9 A5 a# s% O8 G
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次+ m" x: s0 }( v3 n1 Q: B- S3 w
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
| c# l0 A7 k' q, X3 H: P8 i) H第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/29 A! K& q) ^1 P$ o$ l6 U6 x% P* b
解救量=当日固定量的10%$ ~: L) {9 E$ Q$ D6 N+ z
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。) z! ]' R* p7 w4 t$ j* p, y4 w
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
& R( m/ h- F- z; u C! d/ z- ?" w吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)# Y5 }8 B8 F* ]$ q
! E- b* h5 \7 g+ n4 a& F②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。2 ] O7 ^/ C9 P/ t: v
0 F$ _8 _! s6 L9 ?疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 2 f4 ^0 ^, v9 D9 h* u
7~10 50~100%
1 \% r7 t1 R' z* e! A) r2 W4~6 25~50%
7 A4 ~) k; M; k2~3 25% 7 x* [0 ~9 E$ [) l
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
( v( E6 u& d- V, }- e; M7 ^$ m' w- S+ N# E
, K! M. |% `9 b③阿片类药维持用药原则
, ^' ?( _0 b1 X+ N& Q0 f用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
0 z" y, \5 u5 V8 n0 P1 WA、缓释吗啡片 q8~12h
; U9 |9 y+ ]* W/ M, x; g& wB、控释羟考酮片 q8~12h
K( f) D. [; NC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
x: B7 L3 r4 _备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
( E9 }7 v, o/ D/ v, A . v% K2 v) M7 [4 d$ o. }! _
④阿片类药物不良反应的防治; _4 v5 h& \' _2 I. `
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
0 q5 G0 {$ _ j! u( z " A, {- `1 P1 S! g
(3)辅助用药
1 n8 u2 q3 k3 M2 |. p# h 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。* `( s/ L1 f5 r: Q3 S0 ^
①常用辅助药物:: z- X+ D3 q7 [' t
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等+ z* }: J; U% k8 Y' A
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
* o& z2 I1 H) H1 N: r6 KC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等) E) u3 t4 [1 r( h' ^/ l/ ~# C
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等# s8 F4 Y* S, e2 ~8 j! n
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
- X7 \2 {" E+ a- xF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等" j7 W9 B! a N
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)5 e. s% f$ Z" h( I# c
②癌性疼痛的辅助药物用法
7 Y$ P1 N6 b/ I e9 X, x2 N A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
# P8 F* f0 d- ]. x B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素. @7 f- m0 f) c: j) f
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等& f" o/ T( X' N6 K8 J1 {6 I
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等7 r+ y4 a( j* v6 a0 v& b+ Y6 T7 z% Y
4 t3 F% o1 C' o7 n3 X7 v1 e
(二)非三阶梯治疗方法5 @0 \/ u: D, E! B; z& m. S
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。: H0 x: Q% q/ i1 M
1 Q8 K' ?1 L6 V
1、PCIA方法- P' [% w! A9 |( F3 D- K
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
: y+ E: a3 g1 u: ]) p3 P参数:负荷量:5ml& b' i5 s) E. c1 }" ~; A) V
背景输注:1~2ml/h7 n; Y8 k3 G6 X$ i3 E
单次给药量:2ml
8 o# ^3 T6 c& f# J 锁定时间:20~30min
& i5 \; ?3 v7 Q" Z# e最大用药量:10ml/1h/ y, F: u' r: `$ ^- K
/ Y0 Y# i7 V @" t7 E& N- \2、PCEA方法: b- I: E% x6 w8 q+ V
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)! X9 j$ i. M' p) @% w# K
参数:负荷量:3~5ml3 R) b7 V- K+ q) k7 ~% C5 ~2 Z4 Q
背景输注:2~3ml/h# z0 e. k, c \& D
单次给药量:3ml. T" c9 k" S6 G0 ?% O2 c6 o7 U: g! v
锁定时间:45~60min
% X; _! W+ q1 r2 R最大用药量:10ml/1h
1 v" D- v m! g* Q% I ^% Q. o9 t & x7 Y: E* t1 @" {* H
(三)手术治疗
" q$ c+ {5 f: f; z$ B1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓+ C1 q9 f. Z3 C9 G+ C
2、方法:姑息手术、减瘤术
$ W! J" b% ?( }* e7 r6 d 6 l# {/ Z7 L% |, ?
(四)放射治疗
2 D3 Q& U% Z3 N6 i4 M8 [1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压! U+ \2 B1 E* V8 i# X, {
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
1 Q/ b/ _& [- }' ~4 O3、剂量:40Gy~80Gy8 f6 }7 G! o ?
) O9 y$ C3 z" x7 B6 _2 Q& W(五)化学治疗" c, h! t8 g( ]
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等8 {3 K. B% \& s4 s1 V- N
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案- k {7 ?) |' O
/ Q# F# P' V# K* t: J
(六)激素治疗
0 W5 t, m/ I7 q0 P1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等5 N8 `* a/ K# m! Y8 k
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量 u' `9 H: w. P5 n5 ]* v" s
+ r) |: N( v9 y(七)心理治疗5 c6 {# m& f3 T8 y
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
1 F% z$ _& Q- d/ K/ p3 p+ Z/ z% d常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法) ]' p3 |$ y1 K0 [% D& y. B% l
, m: C# d; u, o9 t0 Z; K C(八)物理治疗' a4 |3 F g4 o8 l) f3 G& J
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。4 u+ c) A5 A& n# r4 y, p8 A l
5 E1 ?3 g# N7 Z7 Y(九)神经阻滞治疗
7 \0 s: o- B8 h, V, @6 W神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。' o }' B Y4 z5 U+ b% F: A- G
1、非永久性神经阻滞
& M3 N2 h( H5 v3 o* V药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因+ N/ o" Z0 u7 {2 S0 g% Y
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
" e+ g7 I. v2 ^2 S4 P* N: H2、永久性神经阻滞
& O/ W, p1 E/ R0 |: v药物:无水乙醇、酚甘油
) p5 s4 }% c3 E1 _1 y# U用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次9 K7 g4 m' A# j8 h. g: ?7 I# z
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次7 ?" t( D9 u$ O! J K" J
3、连续性脊神经阻滞4 G v* |" A) O. j
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵 E0 w' f' }% ?: f7 A
. q2 Q) `5 g9 U: q. ^* p# v
(十)介入治疗4 s! @8 a, R% O% _0 C! s
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓- \- {/ P7 B( Y0 F* a4 n0 K4 G% J A
2、方法:神经射频毁损、导管介入) w9 v& D4 w+ _- Y
" b! ?) Z" n: _1 l2 P% X |