本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 & V- C- \ n4 H5 p8 r2 T! S
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癌痛治疗方法: f1 e9 Y0 ]- T( Y0 m
. x4 H; k5 `4 K/ q) l- P% w1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
) ^+ K# h0 Z# n* M+ i2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等8 r9 k6 N2 `$ H" ], ~& _
1 Z& T) z0 @; u(一)三阶梯治疗方法( N8 i7 O7 O# N
; y% U% o3 I, }: S( F1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
0 w7 E) F, g' P+ I- q5 o. e五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。6 U( z/ Q9 O- H7 f i
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
$ K$ @8 n4 T+ A, T" F口服给药:无创、方便、安全、经济5 k* }; @- ^' W# ~: E
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
. _: ?, G. i! z& I+ d2 m% W9 t7 Q(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
7 y, c3 H i4 k+ l& Y4 v: H! FA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)! M7 h* }, [# e$ T5 Q3 G& ?
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物2 x+ V% y! v0 `. G5 B
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物& m# C9 Z6 a1 g6 M8 f! l) \
(3)按时用药1 V, p5 h) M+ R6 H
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。( }3 P+ h% n0 |, c- {" f
(4)个体化给药% V- N" x+ d& C6 t' w
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。' q W& R# M7 q, H% n
(5)注意具体细节% h7 \+ Y( ]9 c& d3 \" H; W
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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; _+ x0 t! V0 }* d Y2.药物选择与滴定! b7 s4 u0 [0 l- m5 d
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定' V: c/ ^; b" w' n; p' v9 I5 h
0 B0 N( I# ^0 e9 F0 K第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药# r; ^! Y* k. F4 I2 w% ^( U2 I
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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& G& G% D9 l2 [: N(1)非甾体类抗炎药7 m# F- T$ M% D: n% C8 _
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。# L: s9 ^' t9 o7 C g
; u* b4 W4 A9 m$ v) j$ d(2)阿片类药物% ~$ o2 P& G' J
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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, s+ X n4 m( Q; N( q2 ]①初始剂量滴定8 _1 Y! G8 B( U% s, R, q6 ~
A、即释吗啡滴定方案:" ]1 X" ~: i8 b, T3 e
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
6 T- c7 h5 f5 e" l解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
! O' a3 S" E4 g3 |5 }: H第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量7 o; \2 |# f0 x7 I/ d
(总固定量分6次口服,即q4h)
! F/ _, Z' D8 B+ H解救量=当日总固定量的10%- a7 d* I5 R3 D; o6 s
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
' J! d8 A" \+ D- N5 U1 {4 _
0 y& k8 Q N2 W% s1 c( P4 oB、缓释吗啡滴定方案:. c& J" n5 t& O0 E
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h) W2 Q) L/ |3 S! n. o! ^+ @1 l7 U8 S
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
' l! F$ v: d* \7 U q第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量& P0 M- Z; s6 e. k
(总固定量分2次口服,即q12h)7 J/ U& `% u; |) `: z: T4 J2 A
解救量=当日总固定量的10%5 |2 z( y2 Y) s* S
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。4 R$ d* }9 J+ _ z
% z6 G! a& T/ [8 F$ I( Q/ ZC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
% `/ |& W+ h( w. b% c第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
! @6 z8 G0 P& H; T5 P7 @* w同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次6 w5 x q$ }7 u6 t' g
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h5 V4 u/ h' ]/ F$ S1 L+ O
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
/ X0 E; B$ z4 H }2 ^" q* N2 R解救量=当日固定量的10%# I+ M3 @3 X( @
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。- Y: n( G1 q3 i: o. \9 w/ B1 L. m
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:# B3 A+ K/ ~9 ^) _" ~& I0 a
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h) Q/ b, \6 _/ W& s2 `
( y4 O; E; t3 @- D n②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。+ q: d; {/ g9 U
$ e! @0 d6 p% i: R疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 7 T# O9 d2 m8 e+ s
7~10 50~100%
2 M0 p: G" s. i4~6 25~50%
+ `. S) d" @# k1 _5 f2~3 25%
; A+ X7 N i: D. @( ? c! R6 y/ c≤4及严重不良反应 减25%或再评估' r; J* j3 S! n8 [
( H; n, d: Y6 _6 N4 d7 o 0 a4 V* u1 L* L$ K2 w& U4 C1 F
③阿片类药维持用药原则
& A. [' r4 w) `5 \用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:4 P) i$ g7 i9 ^7 f8 O1 t# i
A、缓释吗啡片 q8~12h
, r/ M' D3 h: rB、控释羟考酮片 q8~12h% Y! q9 b% c( g \
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
7 A" Y4 l5 [' D备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。, A; _* G8 V2 @& w& b# U9 J% c
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④阿片类药物不良反应的防治
* k" g3 g5 g8 U" F( D: ]+ y常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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+ S2 `( q/ \4 I* k. y% p( K(3)辅助用药1 `1 w7 {1 Z! M: l U
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。2 Z1 i# t8 r7 i) f
①常用辅助药物:1 ?1 S5 h. c* T" _: W- M
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等4 F. b. a4 |* [# L
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等! F, l4 j S& e. ^% P
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
1 J* W$ _6 h+ w! K0 X) y, b/ G/ ED、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
, X- {! ^- v: n+ o9 H# M! aE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等$ D/ B! s* t5 T: l) n# K
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
9 q8 w4 E# d" g+ _- I$ C& u. {G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)) o3 x- N4 w; j* t
②癌性疼痛的辅助药物用法
* a( F7 q* e3 K4 j A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
* X+ l9 C s8 \ g, \9 D7 P B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素/ w- X* C9 m; h
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
) G0 c6 J6 Q2 z) [5 T. pD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等8 I; F1 ]9 j( s
; S& B# q' Z! H4 y) V# @+ n4 r(二)非三阶梯治疗方法- `* Z2 c+ F( E$ ?& \8 B" ]5 l
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。! v. Z( U$ [5 R- Q
; r6 w5 r3 z: y; l1、PCIA方法
7 \" `( }. V9 H! B- y2 c药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)( ], E0 z, E; J; d
参数:负荷量:5ml
l# s6 d4 f/ y1 z6 y7 X# Z7 u 背景输注:1~2ml/h7 C+ s- r/ N( @. o$ |! m4 p
单次给药量:2ml
7 s3 a) L9 n c) X. E4 _$ J9 f6 P 锁定时间:20~30min* X M3 }5 Y6 s! z, F. _1 L- N/ {
最大用药量:10ml/1h
0 E" h$ J: z) x" u+ y' g0 j; | ! i; K0 l3 K: Q+ r! k% k
2、PCEA方法
$ J, D. B, T; q5 T药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
% `- o& [0 m; i; f参数:负荷量:3~5ml
2 K+ C3 z" O, I9 I 背景输注:2~3ml/h
8 x+ \! F* ], x; y. c9 c% W 单次给药量:3ml: a' N3 o& j; i" D
锁定时间:45~60min
% _$ N0 k' R0 p( ^0 o最大用药量:10ml/1h& s) \* R5 c8 G2 T- I) S6 B k
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(三)手术治疗" O1 G0 ]2 S/ g2 b. r7 `
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
1 I$ F' F" h9 {4 K( Y9 g2、方法:姑息手术、减瘤术
( J1 }( ^4 U3 h, i7 F2 G
6 G4 [/ ^, P2 v) V/ W+ {" f( R(四)放射治疗
* y* U" j0 Q1 T5 `2 d& N4 T1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
* x+ | e' }& F- o3 I2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
. b9 Z6 p; P2 Z5 c* B$ E h& ?. ^6 O3、剂量:40Gy~80Gy9 `4 M8 t7 J4 G6 K4 i5 \ U
- Q- i# q4 t: O/ b9 M(五)化学治疗
4 m+ t- g" p }: y% v4 K1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
! i& b: X) N8 Q4 Z. _2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
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" ^5 }& g' X P# P$ M(六)激素治疗
# `5 E- y& A* f# k1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等 g- p9 s! }; N
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
( H8 i; s) ^# j+ A % P v& S0 X; c; ~0 ]
(七)心理治疗
0 R* {! v' o3 z: T! K/ Z心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。/ m6 R' F) }+ S0 U7 v& O7 x: g
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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(八)物理治疗
" w& ?: w6 `: C- T& N3 D* u对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。" A) Q0 \0 ? L/ M0 Q& Q
u6 k2 ?! r5 r. e, K8 ]1 j& {
(九)神经阻滞治疗
$ u+ z& C( R6 C: h& R* _# ^神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。' N2 j( _: e0 c1 I: b" ~
1、非永久性神经阻滞
5 J1 Z+ z5 R/ C' ^7 w( _5 k药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因1 j# R- e; p# U8 C1 ?& L& ^
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
( W: P/ d# }5 p$ J7 x2、永久性神经阻滞
$ k; O7 }1 p) r/ k2 [. b药物:无水乙醇、酚甘油7 [" y# V& K$ Q! D$ x, J/ Q
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
@: d+ o6 g I6 l% Q②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次1 p- M0 w7 m! U; l+ [3 x
3、连续性脊神经阻滞, A4 j) K" K; y8 H* u. ]6 \# F& v
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
, X) v% F, `6 s$ p 4 n0 _) M+ x( }8 g1 o
(十)介入治疗( y! g8 T* h' ~0 G8 A4 |% b* B. x
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
4 O% J" u. v% W0 E2、方法:神经射频毁损、导管介入. l! b6 j3 c! P7 q) w# [
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