探论个人理解：癌症治疗新思路讨论与展望(V160106，终版)

答 @憨豆精神 问
原贴：http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=24843

1、病人病情的评价；
答：最主要是评价有无共存免疫（即特异性抗肿瘤免疫，也是PD1生效的先决条件之一）。
如果有共存免疫，通过各种有效杀伤手段杀伤肿瘤释放抗原（可理解为癌细胞的碎片），并配合危险信号，放大抗肿瘤免疫来杀灭肿瘤。
如果没有共存免疫，采用一些手段看看能不能搞来这个免疫，一个手段是等待自然识别，一个手段是通过杀伤或感染等手段诱导促进免疫识别。

针对您的病情，你可以通过对原手术样本切片，cd3 4 8染色的方式，来判断共存免疫。您还可以通过哪些能够高概率判断pd1有效的条件来间接判断共存免疫。还有一点我认为有必要特别指明：即便基于现有认识判断您没有共存免疫，而您已经决定化疗，那么您可以将危险信号，视为诱导免疫的佐剂，也可以视为可能为化疗增效的可有可无的康莱特之流，以有限可忽略的付出，博取无限的收益，为什么不呢？

2、开始治疗的时机选择；
答：治疗时机，简单的说就是识别到有共存免疫时。
如果没有识别到共存免疫，但是病情却让我们根本就没得选择时，那当然也是治疗时机。

针对您的病情，如果有检测证实较大概率存在预存免疫，那当然好，是治疗时机。如果您认为白蛋白的降低预示着必须要化疗了，那当然也是治疗时机。

3、第一治疗动作的内容和意义；
答：每一个治疗动作，都是希望能够放大抗肿瘤免疫，使其能够灭活全部病灶，或至少灭活全部转移灶。如果灭活全部病灶则是直接CR，如果灭活了转移灶可以手术掉原发灶实现CR。当有抗肿瘤免疫又实现了CR时，这时有可能形成长期的免疫记忆，从而较长时间不复发。
作为一个简单的类比，可以理解为就像每一次动作，都是在打一针pd1一样，每一次我们都是希望持续应答直至CR的。

针对您的病情，无论是尝试诱导免疫识别也罢，是有共存免疫尝试杀伤癌细胞释放抗原并放大免疫也罢，我们都希望看到化疗的显著应答，并期望得到一个持续的应答，淋巴结转移灶CR当然是我们最大的期望。该方案比PD1的优点在于，对您这样的体表病灶，存在局部小剂量给药的方便性和可能性。

4、第一治疗动作的结果与预期不符时的追加方法和意义；
答：治疗动作和预期不符：如果是判断有预存免疫的，则主要考虑杀伤手段不对，换化疗方案换杀伤方式都是可以考虑的；如果是判断没有预存免疫，而因病情实际情况，不得不尝试诱导的，则可以理解为诱导失败，无论当次失败的诱导，还是诱导失败以后的选择，都在主流方案的覆盖下，不影响后续选择。

针对您的病情，在您已经决定了选择化疗的前提下，如果结果和预期不符合，即化疗无应答，那么后续是换方案继续化疗，还是换靶向，换任何方案，本次治疗都不影响您后续的主线选择。当然您也可以继续在后续的方案中继续配合危险信号尝试。

5、第二治疗动作的内容和意义……
第二次治疗动作的意义，和第一次完全一致，还是为了杀伤释放抗原，同步配合危险信号放大免疫，以求经过一次或多次治疗，实现至少转移灶灭活，然后切除原发灶；或直接实现CR。最终争取靠免疫记忆实现长期不复发。

针对您的病情，我有义务如实相告：我是基于可能没有预存免疫这一最坏假设，在必须不破坏主流路线的效果的前提下，进行方案推演思考的。带着美好的期盼，向死而生，或许是我们这个群体唯一的选择。

以上个人理解必然有很多偏差，不当之处请探粉资深人士多多补充订正。欢迎加我的癌症治疗新思路研讨群 478031835，开放分享，创作共用。

这一思路和DC-CIK细胞治疗的思路并无本质区别，而且看起来还不如DC-CIK的安全和有效,但是DC-CIK治疗的有效率是非常低的。
简单的放大免疫思路失败的原因之一是肿瘤细胞的异质性，之二是人体各种组织细胞的区别甚至要大于正常细胞和肿瘤细胞的区别。杀伤一部分肿瘤细胞释放的抗原只能抑制和被杀死肿瘤细胞相近的肿瘤细胞，而区别大的不能被识别。如果扩大范围又对正常组织会有杀伤。
临床实践提示，实际上正常免疫系统杀灭肿瘤完全没有问题，如何帮助免疫系统精确准确识别肿瘤细胞才是关键所在，目前的PD1/L1才是真正的突破，当然只是冰山一角，而且能否大胜也很难说，前面两大原因是根源所在且极难克服。

所谓的把握正确时机一说在DC-CIK疗法上有很多尝试，区别并不大。在化疗或药物治疗中加入所谓危险因子的时机也没有对比和依据，估计差别也不会大。

atlc 发表于 2016-1-3 09:23
这一思路和DC-CIK细胞治疗的思路并无本质区别，而且看起来还不如DC-CIK的安全和有效,但是DC-CIK治疗的有效 ...

你说的很有道理。简单的放大免疫是无效的。实验性临床提示，放大特异性免疫是有效的，例如免疫泰斗R教授，提取精准的特异性TIL，增殖，效果显著。探锁理论也是试图放大这个特异性免疫。dc-cik放大的是非特异性免疫，甚至里边有treg

“提取精准的特异性TIL，增殖，效果显著。”没有临床支持。
关键是这个所谓精准也是没有用的，如前面所述两个原因。
这个核心问题一直没有突破，一个经典的论述就是治疗癌症的困难就好比要完全溶解一个人的左耳朵而保持右耳朵毫发无损。

atlc 发表于 2016-1-3 09:50
“提取精准的特异性TIL，增殖，效果显著。”没有临床支持。
关键是这个所谓精准也是没有用的，如前面所述 ...

没有进入临床，是受制于成本的因素。一个精准的TIL缩水版，TCRT正在深圳招募志愿者，据说入组的效果都很好。CART则是在精准上进一步缩水，而CART的成效已经广为人知。

就我所知，car-T在实体瘤的效果并没有好结果。在中国的一个临床实验据实验者说有好结果，但从病友的渠道看效果并不好。

atlc 发表于 2016-1-3 10:17
就我所知，car-T在实体瘤的效果并没有好结果。在中国的一个临床实验据实验者说有好结果，但从病友的渠道看 ...

虽然CART在实体瘤上效果并不好，但是在血液系统肿瘤上效果却很显著。从这方面，已经足够证明，CART和精准增殖是有效的。增殖后，还涉及到汇集到病灶等诸多问题，这些问题还需要更多的研究逐渐解决。前边说的TCRT深圳临床试验是针对实体瘤的，当然也有抗原筛选条件。毕竟我们还走在免疫治疗的入门之路上。

补充声明：本帖有意区分了个人理解和探锁观点，以避免个人理解之错误牵连探锁老师。再次强调，个人理解可能有重大偏差，此贴仅是预科班，任何疑惑，请以原帖为准。为避免误解，本人特别作此补充声明！

探锁理论学习指引
1.有缘满足共存免疫12条，疗效或不低于标准指南。
2.不满足，标准指南，偏方，探锁...任意你认为对的。
3.初诊机会大，但容易犯错，务必多学习再决策。
注：本文是肿瘤免疫治疗方面的理论探讨，不可视为医嘱或医疗建议，仅供理论研究时参考，实践请以专业医师意见为准。

探锁理论原帖
1.谈癌症的治疗问题与新思路，探锁的心
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