PD1免疫治疗长拖尾效应病例分享

之前分享的病例更新，出现了免疫治疗的罕见皮肤不良反应。用三个月后，由于免疫治疗的长拖尾效应，肿瘤缩小甚至部分肿瘤消失。
, [7 H$ V: G2 R李某，男性，73岁,吸烟40余年。
* Y- C( X1 d2 |/ R主诉：呼吸困难伴干咳一周
查CT：右肺中叶、左肺下叶、右肺门占位   

' E! ]9 W; G* h4 {3 [当时思考：有长期吸烟病史，肺门附近占位、肺鳞癌可能大。患者高龄，有穿刺风险无法顺利取得病理，征求主任意见：这么多病灶不排除颈部淋巴结转移，复查超声果然左锁上有一个高度怀疑恶性的淋巴结，对这个淋巴结穿刺活检风险就小多了，收入院穿刺准备。
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" x: W5 Y  B) f5 U' N穿刺前查PETCT进一步确证为恶性，未发现其他远处转移，SUV平均＞30，考虑低分化高度恶性疯长的肿瘤。
半个月后穿刺病理：果然是低分化鳞癌，同时做了基因检测

很幸运PD-l1:70:%  TMB：30.65 /Mb brac1基因突变
KEYNOTE-024主要研究终点：帕博利珠单抗单药治疗组的PFS优于化疗组，建议患者单药K药治疗。

患者鳞癌不能享受腺癌的赠药政策，充分沟通后因为身体瘦小，选择了信迪利单抗100mg的单药治疗方案。
8 f% z( m; D/ H& |6 ^% `* n按照经验：老年，肿瘤负荷大，身体差的患者用PD1治疗效果差、副反应大，容易超进展，但是这个患者的基因检测特别适合免疫治疗，所以充分沟通，家里人不打算化疗，选择相信检测结果，行单药免疫治疗。

' [9 S2 ]8 H. w. S$ o& ?下药前再次复查CT：肿瘤明显进展，咳嗽加重，乏力加重！
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结果用药5天后电话随访：患者咳嗽消失，食欲恢复，直接变成了正常人！！！
% x: w, z! ?+ G3 s  J' G' q: B: u5 R因为高龄，肿瘤分化差，还是给的半量免疫治疗，担心超进展和不良反应。我没有选择9周一复查，而是3周复查一次。
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# ?# M. h; G* X  b# l3周后复查、9周后复查左肺下叶肿瘤明显缩小，超声查锁骨上淋巴结也明显缩小，其余病灶略缩小。期间没有出现任何不良反应。患者说得了这么大的病这么重结果糟的罪比感冒还轻！

这是PD1免疫治疗各种不良反应的出现时间汇总，患者3个周期治疗后没有出现任何不良反应。
  T5 z* r! C1 W) C2 a继续单独使用半量100mg信迪利单抗注射液3周期，一共使用6周期后患者出现了免疫性皮肤损害。

- l7 F. u+ n) p. j* V瘙痒，手指干裂。由于年底赶上疫情，考虑免疫治疗有长拖尾效应，即使停药，肿瘤可能继续好转，，由于严重免疫不良反应需要激素处理，患者目前反应不重，担心激素降低免疫治疗疗效，建议患者停药观察。
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同时应用了天疱疮的特效药，复方甘草酸苷，联合多烯磷脂酰胆碱胶囊，患者皮肤瘙痒症状明显缓解，皮损恢复较慢。
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停药三个月后皮疹进一步好转。复查左肺下叶肿瘤完全消失！淋巴结也较前明显缩小。

学术会上我提出了几个问题。
3 C$ h# C- i8 p% @
1 v7 Y2 }* _2 r' l) C1、效不更方原则，半量有效就可以继续用
2、brac胚系突变在乳腺癌和卵巢癌中应用奥拉帕利有效，卵巢癌的效果最好，肺癌效果没有数据，我在论坛中遇到过有效的，走投无路时候可以试试。brac突变患者应用铂类化疗效果好。
3免疫治疗建议维持2年
4目前免疫不良反应应用1-2mg/kg的泼尼松不会降低疗效，化疗前激素预处理也不会降低疗效，出现严重不良反应的时候应该使用激素
! k) Q  }4 U- \0 b6 j7 j' e; l2 l5单药效果好，可以不需要联合化疗
1 I* J1 Y7 l$ b, R8 E8 D免疫治疗有效的患者可以激发自身的白细胞主动攻击肿瘤，依靠自身的免疫力杀伤肿瘤细胞。白细胞被激活后即使停止pd1免疫治疗，依然会持续杀伤肿瘤细胞，这就是长拖尾效应。

想咨询申医生 这个研究是比较的单免疫和单化疗吗 有没有针对肺鳞癌单免疫和免疫联合化疗的研究？

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我父亲58岁 确诊中央型肺鳞癌三期 本人体感状况还好 由于右肺上叶肺动脉被包绕无法手术 基因检测没做 免疫组化在医院做的结果未出 不知道是应该先单免疫治疗还是联合化疗一起

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真是非常鼓舞人心的例子！没想到国产的信迪利单抗的效果也这么好！

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Hoohoo 发表于 2020-03-17 23:20
) c" i% e0 }, _想咨询申医生 这个研究是比较的单免疫和单化疗吗 有没有针对肺鳞癌单免疫和免疫联合化疗的研究？

$ m3 n* u! g! _- Q# x- v* B相关的研究很多，pdl1表达不高的联合治疗能够获益，表达越好疗效就越好

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Hoohoo 发表于 2020-03-17 23:26
7 B/ c' D) j/ a, \- y我父亲58岁 确诊中央型肺鳞癌三期 本人体感状况还好 由于右肺上叶肺动脉被包绕无法手术 基因检测没做 免疫组化在医院做的结果未出 不知道是应该先单免疫治疗还是联合化疗一起

* }# [! z  f& S9 Z能做免疫组化就能做pdl1检测

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申医生 发表于 2020-3-18 06:32
能做免疫组化就能做pdl1检测

' y5 U. {8 {( o# b/ V- a+ M: I0 A申医生,由于使用安罗一次就无效，我爸不得不第一次用K药，这时候身体已经不好，由于看网上文章明确第一次免疫疗法前30天不得用抗生素，所以拖到了30天后才用免疫疗法，但是第一次用K药连安罗20天后发现肿瘤没有变化，但是身体却更加不好，白细胞偏高，医生立刻用了抗生素，我想用完抗生素后就用K药加贝伐，因为担心爸爸身体不能拖延不下去，但是又担心抗生素用完就用k药，是否间隔太短影响k药效果，真的很无奈，不知道怎么办才好。可否用完抗生素就用K药？

申医生 发表于 2020-03-18 06:32
能做免疫组化就能做pdl1检测

: n. ]3 M1 c# _# _, \: }: X哎 免疫组化结果阴性。。。

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a3000 发表于 2020-03-19 22:08
+ H' A) ~" T$ {2 s0 M0 M, C申医生,由于使用安罗一次就无效，我爸不得不第一次用K药，这时候身体已经不好，由于看网上文章明确第一次免疫疗法前30天不得用抗生素，所以拖到了30天后才用免疫疗法，但是第一次用K药连安罗20天后发现肿瘤没有变化，但是身体却更加不好，白细胞偏高，医生立刻用了抗生素，我想用完抗生素后就用K药加贝伐，因为担心爸爸身体不能拖延不下去，但是又担心抗生素用完就用k药，是否间隔太短影响k药效果，真的很无奈，不知道怎么办才好。可否用完抗生素就用K药？

5 m: V9 c: c7 Z& u/ r用抗生素会降低疗效，但是单用有效率只有20%.不能全赌免疫治疗，如果感染严重，影响疗效也要用抗生素，又不是用了就一定不好使

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申医生可以靶向治疗加免疫治疗吗

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