确诊脑膜转，难以确定治疗方案，请教鹰版老师、阳光老师、地狱老师

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2 o2 J" e) Q. C$ G已基本确诊脑膜转移，现难以确定治疗方案，请大神指点。
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病人基本情况：
性别：女 年龄：49岁 身高：158 体重： 100 抽烟史：无

- M' P% Z9 d& H* l: j4 M# t确诊时间：2021年10月 确诊分期：肺浸润性腺癌IV期
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; B: S5 P$ q7 n' u肺部手术：无
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* w& q- o! ?3 |/ b( l转移部位:初次确诊即淋巴转移、骨转移、疑似脑转移

基因突变：EGFR19缺失、PTEN5缺失、TP53突变、ALK突变、KDM6A突变
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其他疾病：骨髓造血能力偏低、中度贫血、肾结石、更年期例假紊乱
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5 j: `% ], l8 t; N( B( @; }1 o治疗经过：（包含治疗方案以及用药效果，以时间为节点，各时期的必要的CT报告基因检测报告以及最近一次血检报告）
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8 L1 M7 z, j& ]$ v5 k【2021年10月26日】
确诊后、出基因结果前：培美+卡铂，化疗1次，反应较大
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# ]6 [- C# ?8 ~, h; i【2021年11月至今】
7 ]: n. k. \9 n! l4 m$ a: W靶向单药治疗，奥希替尼，1颗，每天十点吃药，已服用两年整。靶向治疗1月后，行增强CT，显示肺部病灶明显吸收；3个月后复查，原脑内2个结节样强化灶已吸收，后面也一直没有；期间每3个月进行一次复查，行增强CT、MR、心电图等检查，并注射唑来膦酸。病情稳定。
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( g5 ^! Y9 H' E3 W' M9 M% o* N9 M8 ]【最近进展】
直到今年9月开始出现轻微头晕头痛，脖子疼，10月正常入院复查，CT、MR、颅脑多普勒等检查无异常，医生说考虑是天气变化、贫血、更年期例假影响等引起。

! p+ I+ L- I5 {% T3 q2 n" ]10月27日出院，次日开始出现呕吐情况，伴有较为强烈的头晕头痛及脖子硬疼。观察约一周情况无改善，有两天尝试了1.5颗奥希替尼，因和医生交流，医生建议先做腰穿、担心加倍用药副作用加重，遂停止，并入院行腰穿。但腰穿结果未见癌细胞，于是对症使用康莱特、益康胞鳞胆碱钠注射液等中成药，效果不错，三天后头不晕也不疼也不吐，约一周后11月9日出院，后经询问医生，没有明显病因，采用中药调理。
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& \9 I% C; E6 o! c" G$ \一周后，11月19日突然又出现频繁呕吐、头晕头痛、颈强直，平均一天吐10次，11.23入院，行脑电图、腰穿、头部增强MR、胸腹部增强CT。腰穿颅内压偏高，前天开始挂甘露醇和止痛药。虽未明确癌细胞，但结合上次腰穿情况、体感症状，11月27日临床诊断为脑膜转移相关，继续甘露醇、并开始服用双倍奥希替尼。
截至今天，体感有较大变化，用药前走路要人扶、脖子疼到无法坐立，用甘露醇后当天吐1次、干呕1次，周一开始双倍靶向吐了1次，今天没吐，头晕头痛也有较大缓解，能自己坐起来一会。

2 q. l9 J9 z2 E9 l6 E; z% k4 x* S【日常辅助治疗】
日常吃药：地榆升白片、生血宝、善存、骨化三醇、氯雷他定等药。疑似肌苷片过敏。
; l' T1 N" o, A$ m2 L% U  a注射：长短效升白针、胸腺法新（平时打国产较多，一季度打一次进口日达仙）
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  l/ H$ r7 T2 r5 r3 m【经验总结】
- ?: ~) E+ k: K病人造血能力偏低，粒细胞经常在1.2-1.8之间，白细胞比较少上3.0。
, |  X$ `/ g; ~9 |+ P3 A# ?不良反应主要是皮疹、骨髓抑制、手指皲裂等。

【治疗方案】
现医生推荐，双倍奥西，搭配全脑放疗打开血脑屏障。我个人询问过鞘注，医生认为鞘注效果不佳，也是局部的效果，不建议使用，且本院也无鞘注科室。放疗也未成立相关科室，需要联系外院治疗（广东中医药大学放疗中心）
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' y! P9 U' e" c  t个人考虑，全脑放疗只能做1次，损伤较大，且参考了部分病友意见，认为全脑放疗效果不如鞘注。
目前有如下想法：先甘露醇正常挂，做PICC。然后尽快确定治疗方案，是否转院等。
方案1：双倍奥西+全脑放疗
! u" [: g2 M3 t4 q2 U- h方案2：双倍奥西+培美鞘注
5 s9 z- Y/ ]% d& ~9 O, j方案3：双倍奥西联合3759+鞘注
方案4：双倍奥西，先观察
方案5：双倍奥西，加送检脑脊液，如能检测出基因突变，联合用药。（但成功率不知道如何？
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因为对脑膜转移的相关知识了解得还不够，请@keenman 鹰版@阳光～ @地狱老师 给点意见吧，不胜感激！

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我个人倾向于方案2，先通过培美鞘内化疗控制住脑膜转，之后再采用双倍奥希替尼维持。另外在鞘注时抽取脑脊液，进行基因突变检测，同时也要检测脑脊液的CEA等肿瘤标记物，以便通过CEA的变动情况判断鞘内化疗的效果

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一样的，主治医生也倾向于全脑放，请问你家选啥

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脑脊液检测判断靶向方案最准，有效的靶向药联合鞘内化疗是最佳选择

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