大医小癌丨胃肠癌答疑回顾

本文为5月16日 胃肠癌答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。

病例一

病人基本情况：

55岁， 2016年5月确诊胃贲门胃底癌，低分化腺癌，行全胃切除手术，一直存在肠梗阻，无法进食，有少量的排气排便。

问题及解答：

癌性肠梗阻造成的肠胀气应该如何治疗？外科医生说手术机会很小，是否需要继续化疗？

答：这个患者一般状态比较差，而且胃肠胀气也进一步影响了生活质量。已经属于没有办法进行根治性手术。或者说对转移性胃癌的患者，已经没有手术机会了。所以对于这样的患者，我们一般是建议如果能进行全身药物治疗，还要行一个全身药物治疗，或者姑息性的手术，或者是放射放疗或者射频消融，或者是腹腔灌注等等局部治疗的手段。当然这个要看患者的腹部肠内病变的情况。

通过病史可以看到这个患者应该处于卧床状态，ps评分也是比较高，所以外科手术机会很小，一般都比较尊重外科医生的意见，如果外科手术机会很小，也就是说它可切除的可能性比较小，那么对他进一步的治疗，比如说癌症肠梗阻的肠胀气，一般情况下要给一个最佳的对症支持治疗。比如在鼻饲营养的时候给它四甲硅油或者给予足量的益生菌，益生菌要比平时对于其他患者给予的量要稍微多一些可以加倍。另外四甲硅油也可以缓解肠胀气。

这个患者也要看是完全性肠梗阻还是不完全性肠梗阻。因为这个病史说有少量的排气排便，那也就是说属于一个不完全性的一个肠梗阻，在给予益生菌或者是减少肠胀气的药物治疗之后，可能有一些缓解。另外要增加患者的营养支持治疗，提高患者自身的免疫力和身体素质，然后才能再给予进一步的治疗。那么它进一步的化疗，从病史上可以看到，患者应该属于三线的治疗了，那么它的治疗方案可以用伊立替康或者阿帕替尼。但是晚期的三线化疗一般的情况下，我们知道它的获益不是很明确。那么在具体临床中要根据患者的体力状况，还有他的基础疾病情况，还有肿瘤相关的症状，以及其他合并症，以及在给予相关的治疗时要评估风险，一定要衡量好治疗的风险和利弊，然后综合的进行考虑。那么如果这个患者有腹水，也可以腹水引流或者是腹腔热灌注来进行对症的支持治疗。

病例二

病人基本情况：

64岁，1993年乳腺癌，单纯型。

2020年12月重度腹水，行胃镜检查贲门部肿瘤，1.5*0.8cm，胃腺癌。

问题及解答：

关于胃癌的进一步治疗，是否可以继续使用爱斯万？

答：这个患者有三重癌，第一个是乳腺癌，第二是胃癌，第三又是卵巢癌。这种的情况下，患者属于不伴有腹膜转移的同时性的单一远处转移的胃癌治疗。患者有盆底的淋巴结部分转移，这样的情况下应该首先实行一术的治疗，这个患者也是进行了卵巢癌的手术。有研究结果显示，对于胃癌或者是卵巢癌的患者，接受根治性的手术之后，再给予辅助的化疗。患者所在的医院术前给予爱斯万的治疗，建议再给予爱斯万后续的治疗，有研究显示可以使患者进行受益。

研究显示在根治性的手术之后，联合术后的爱斯万单药辅助治疗，可以使患者的中位OS能够达到22个月，所以这个患者后续是可以使用爱斯万。

病例三

病人基本信息：

2到3级管腺瘤，已肠镜摘除 。

半年复查正常，胃肠肿瘤指标ca724在三月查为46，4月复查是12。

问题及解答：

2到3级管腺瘤，到底是几级呢？注意养生和复查就行吗？日常还需要注意什么呢？可以运动吗？

答：管线瘤又称为腺瘤性息肉，是大肠癌中常见的一种管样细胞瘤，病理类型一般是呈多形性，或者是间质浸润的重度不典型性增生或者癌前病变。一般分为三级，基本上级别越高，恶性程度越高。高级别的上皮肉瘤样变称为原位癌，是一种癌前病变。

患者是2~3级的一个管腺瘤，病理分期相对来说比较高，但是对于管腺瘤相对来说是一种良性的病变。对于这种病变应该采取积极的手术切除，避免进一步发展成浸润性癌。在切除之后要做好日常的饮食调理工作，注意养生和定期复查。

另外一个对于管腺瘤患者需要更多的关注营养状况，包括饮食情况，饮食要均衡，营养多样化粗细搭配。避免辛辣刺激性的食物，多吃易消化食物，避免大鱼大肉高油脂食物，这样的食物对胃肠道有明显的刺激作用。后续多吃优质的蛋白，维生素丰富食物，少吃一些熏、烤、油炸、隔夜食物，要适当进行锻炼，增加体力，增加抵抗力，多吃绿色蔬菜和新鲜水果。

每半年要复查一次。等到一年之后需要一年复查一次。如果有症状的情况下，比如便秘、腹痛、腹泻或者是便血的情况下要随时就医。

病例四

病人基本信息：

60岁 2018年右下肺鳞癌1b期，低分化，脉管癌栓，定期复查。2021年复查时发现左上肺肿物，5月11日，髂部穿刺后，小腹下坠感，但ct提示无显著出血。

问题及解答：

髂部病理倾向神经纤维瘤，是否可以排除肺部转移？根据病理，髂部神经纤维瘤恶性或良性？后续怎么处理？

答：神经纤维瘤是一种常染色体显性遗传病，病理分为一型和二型。这种神经纤维瘤一般都是由基因突变来引起，所以患者还要更注重家族史的排查，看看其他家人里有没有相关类似疾病。如果没有遗传病史，看患者是不是有不良饮食习惯，如长期吸烟，饮酒，接触有毒有害物质或者是电离辐射等，患者的生活环境有没有长期接触致癌物质，免疫力差也可能会引起。

一般的神经纤维瘤不需要特殊处理。如果肿瘤比较巨大，或者侵犯周围神经组织，或者是引起临床症状，可以考虑手术切除。根据患者描述，没有周围神经的侵犯，也没有临床症状，只有在pet CT检查中发现，并且已经做了穿刺的病理，也做了免疫组化。左侧的髂骨旁的占位有4.3×2.8×2.6，而这个患者只是做了穿刺取得病理，应该是没有切除干净。所以建议患者可以行左髂骨占位切除术，而且如果病理是明确的，就可以排除肺部转移来。

如果病例有怀疑或者不明确，也可以去顶尖级医院，再行病理会诊。如果这病理会诊也是倾向于神经纤维瘤，基本上就可以排除肺部转移，可以进行手术根治性治疗。

病例五

病人基本信息：

47岁， 2018年10月因肠梗阻和肠套叠入院手术过程中发现肿瘤，小肠癌 2018年10月手术，11月开始化疗，共化疗6次。

问题及解答：

19年初做了肠镜，息肉病理为良性，现在是否需要再次做肠镜？左髂骨后缘异常应如何处理？

答：患者因为肠梗阻和肠道叠，在手术过程中发现小肠癌，在手术之后进行卡培他滨和奥沙利铂化疗，总共化疗6次。化疗疗程够了，现在是术后的两年半，开始是每半年复查一次。基本上都在正常范围之内。这次影像学资料上显示有左髂骨后缘的异常表现。

考虑左髂骨后缘的异常信号，增强之后有强化信号，是骨转移的话，那么就是直接变为4期，每年一次肠镜检查是必须的。19年初做的肠镜，息肉考虑是良性，但是现在已经是2021年的5月份，已经过去一年半，还是建议患者要每年做一次肠镜检查。

针对于患者提出左髂骨后缘的这个异常，需要看临床医生如何考虑这个问题。如果考虑是转移，就要进行积极的治疗，毕竟肠镜做得很干净，比如可以考虑做放疗。如果考虑炎性的改变，或者骨质增生改变，进行严密的监测就可以。

综合患者提供的所有病史和资料更倾向于良性的改变。我本人是不建议进行特别积极或者过度的治疗，可以定期的观察。可以放疗科就诊咨询，一定要评估好获益大还是风险大，因为放疗也会有一定的风险和周围组织损伤。所以患者因为其他地方都没有转移的证据，所以单纯一个位置改变，而且已经提示了较前无明显变化，所以我觉得严密的监测可能更为合适一些，没有必要过度担忧进行严密监测就好。

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