肺癌7年半，脑膜转3年——谈培美鞘注治疗经历与选择时机

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本帖最后由 ymh999 于 2020-10-18 16:46 编辑

      最近，开启了培美鞘注新疗法，距离母亲在头核磁影像上确诊脑膜转已第3年，自14年发现单发脑转到逐步发展为脑膜转已6年，这期间为了维持稳定与平衡，治疗手段也随着9291的耐药而不断加码升级，由最初的靶向联合、到加入贝伐，加入免疫、再到联合化疗等。尝试了多种可能，但核心思路只有一个 “欲控脑膜，先控全身”-----以控制全身，降低总体癌负荷为出发点，期望通过全身方案的有效，来达到间接减负脑膜转移的目的。只要全身的癌细胞活跃度减低、逃窜的少了，那么其对脑膜的侵袭也自然会减少。

   前几年，一个由4mm结节的脑转移引发的脑膜转，让母亲错失了放疗的最佳时机、鞘注治疗也仍在观望阶段，脑膜转移除靶向药以外也没有其他更有针对性的治疗手段。一切都在探索。因此只好把它纳入全身治疗方案中加以控制。但是一种方法终有局限，有平衡稳定期，就会有疲软期，肿瘤是动态发展的，相应的治疗思路也应随机应变。全身治疗是秉持全局观、一盘棋的治疗策略。清扫脑外癌细胞，通过控制整体来削弱局部。走的是曲线救国的路线。而鞘内化疗是局部针对治疗，与肿瘤正面对抗，直接清扫脑内癌细胞，再不用担心打外围战后药物不入脑的问题，直截了当而且起效快。两者都各有优势而且互补，配合使用一定是相辅相成的效果。如今好办法已日趋成熟，为了获得更长生存期和更高生活质量，当然应该趁轻治，好好利用起来。

    培美鞘注经历分享
   2020年8月末和9月末，母亲完成了两次培美鞘注。一直对鞘注治疗反复考量的我，在了解了身边很多病友的实践经验后，终于下定决心尝试了，因为困扰我母亲的癫痫症状一直没有得到解决。即使在肺稳定、体感还可以的情况下，也是平均每三、四个月犯一回，且近两次每次发作的时间在延长，靶向时间已经很长，加量，联药的副作用毒素累积也越来越大。加之每次癫痫都对体能消耗很大，困局不破，必将被动挨打，我清楚该是时候尝试鞘注了。趁着妈妈体力还行，依然能走，去哈尔滨6个小时的路程也不算远，此时不做更待何时呢？有效呢，靶向可以减量，趁此调理一下心脏和身体，目前肺部缓慢进展，先抓主要矛盾吧，只有先保住了脑才能保全身。安排好行程，说走就走。路上及治疗一切都还挺顺利的，我们一家三口顺便还逛了逛中央大街，松花江边散散步，不虚此行了。
由于体质弱及血项恢复周期慢，（以往我家每次化疗后骨髓抑制重，白细胞和血小板都低，加上心脏不好），初始剂量定为30mg每21天一次，鞘注过程很快，信主任技术娴熟，经验丰富，为人也随和幽默，期间为了缓解妈妈的紧张情绪，还特意和她闲聊了几句，整个过程气氛轻松，从进到处置室到出来大概3、5分钟时间，不得不说，大师干活就是精准快，效率非凡！枉我还在去之前思前想后，纠结了很久，既担心剂量，又担心副作用的。事实证明，充分的信任与沟通，找准时机，专业的事交给专业的人做就对了。不要被50mg的常规剂量吓到，信主任和范大夫会因人而异给予个体化治疗的，尊重他们的判断，并大胆说出你的顾虑，凡是有商量余地的。
   回到病房，妈妈平躺了6小时，身体恢复后，第二天就出院了。回家吃了两天的甲泼尼龙，加甲钴胺营养神经，每日补充叶酸，又输了一周的脑苷肌肽，营养脑神经，总体体感不错。头疼有所改善，精神状态也好转。唯独眼睛花，模糊，没有明显改善。血项在第十天降到最低，白细胞0.82，血小板54，由于当时状态并没有很差，回头想来却是冒险了。就在之前的三天还带妈妈回了趟老家。

   回老家  9月7号，带妈妈回了一趟老家给姥姥烧三周年，来回坐车4个小时她也没觉累，到了老家和亲戚团聚，更是心情好胜过吃药。看到姥姥在家乡被安顿的很好，住在南山朝阳的山坡上，满眼望去是漫山遍野，郁郁葱葱的庄稼地，周围绿水青山环绕，家门前有红果树守候，不远处还能采到到姥姥最爱吃的榛子。逝去的亲人也都在侧，姥姥又能和她最亲的三姐作伴了，这是她日夜思念的故土，落叶总算归了根。妈妈也没什么不放心了。如今虽只能在坟头看上一眼，可是妈妈尽了她做女儿的孝心，也算是帮她圆了一桩心事。上一辈的老人只剩六姥姥在家乡了，如今也88岁了，欣慰的是身体还挺硬朗的，可以做家务，我们每次回去都是到她家，她知道妈妈身体不好，也有快30年没见过亲侄女了，娘俩见面分外亲热，一直在炕上唠不停。待我们从南山给姥姥上坟回来，趁着他们准备饭菜的时间，大舅又提议开车带妈妈往屯儿里逛一逛，那有他们小时候常去的二道沟，可是曾经由老家回城里跋山涉水，需要一步一步拿脚丈量的远地儿，如今这么些年过去，山沟沟竟没大变化，一切都还那么熟悉。妈妈一边看着沿途的风景，一边和大舅回忆起童年的快乐往事，兄妹俩感慨着当时的艰苦生活，途经小河沟便忍不住下去看一看，河水潺潺，依稀可见小鱼游动。想当年日子过得穷苦，抓鱼竟成了乐事，大舅说他当时就是在这条小河里抓鱼的，费半天功夫能抓到几条小鱼可心满意足了，别看是几条不起眼的小鱼，架不住姥姥的好厨艺，腌一腌，锅里一煎，就能变成一家五口的一顿美餐。当时日子虽苦，人却健康，如今，妈妈时常念叨，要是给我健康，天天吃大葱蘸大酱，咸菜，我也知足。唉，多少人想的开呢，非要挣一个什么都有，到最后没了健康，又变得一无所有。哥俩感慨命运啊（大舅糖尿病，也是终日吃药维持），如果再来一次，啥也不求了，只要健康平安就好。
   啰嗦的有点多了，或许源于近年来，身边失去了很多亲爱战友的感慨吧，难忘每一个互相鼓励，搀扶前行的艰难日夜，家有病人，特别是脑膜转病人，后期状况不断，既要平衡治疗，又得维持着生命基底，真的太难了，每天都在艰难取舍。这种折磨，就像是你掉入了一个漩涡，只有经历过的人才理解，或许偶尔，你会因为家人的一点点好转而获得难得的好心情，但是这种时候真是太短暂了，抗癌路上的人们，问问自己，已经疲累的身心有多久没有真正的放松了？大部分的时间都是在漩涡里挣扎打转。人是社群动物，需要交流倾诉，病人和家属由于长期抗压特别容易抑郁，往往比常人更需要释放，关爱。而这个圈子的苦楚，都是因为病带来的，难以与常人道也。恐怕也只有了解彼此病情的战友，并肩作战，与癌魔斗争过的同类，才惺惺相惜吧，共患难远比同享乐结下的情谊更深刻。

     关于鞘注后的脑膜控制问题
   因为首次鞘注，不确定效果怕脱靶，也没问过医生到底影响我们癫痫的这块病灶，左顶叶，额叶的病灶能不能通过鞘注而缩小，癫痫是否能控制住，因为明白这是个只有治疗评估后才有答案的问题，谁也不能保证有效。加之肺部最近也在缓慢进展，完全脱离靶向也是不现实且冒险的，于是9291在鞘注后第三天又开始吃上，剂量调整到一片或60mg，为了兼顾脑与肺 92联合804两天、184一天。看情况而定，如果脑部有缓解，就试试单92或单804，可是单吃804，彻底不用92，肺部恐怕控制不了，三种药皆是经过长期验证有效的药。保个底吧。剂量上做了减法，为了给心脏一个缓和的机会，也借机调理一下身体。804,45mg或30mg，184  20mg或30mg，三种药轮换组合。根据体感及副作用灵活搭配。待脑部稳定后再集中精力处理肺部，目前还剩白紫、吉西他滨节拍没用了。
      第二次鞘注9月24号，两次间隔24天，时间太短，本想趁十一放假之前再做一次，借着妈妈体感好再巩固一下。不得不说，间隔短，有点草率了，没有给身体足够的恢复时间。体弱者还是要根据自身体感，适当延长时间。此次副作用就很明显，鞘注的当天打了一些辅助药，叶酸、止吐、氨磷汀，上次是鞘注后打的，这次提前打了。可能是打快了，妈妈没多久就额头，身上冒出一阵冷汗。心率加快，有些胸闷，手抖，心脏病犯了。吃了丹参滴丸后，有所缓解。其实想延后一天做的，奈何药已经配好，不用会失效。不想浪费钱啊，于是稍微稳定一下后还是决定做了。做完后20来分钟吧，妈妈脖子上立马起了红疹，风团，速度很快已窜到前胸并且发痒。赶忙叫来范大夫，确认是过敏反应，及时给推了地米和脱敏药，还好没过多久就又消了。平躺完6小时，第二次鞘注完成。但是第二天脖子和头开始疼，当时也没顾虑那么多，当做正常副作用，思家心切，收拾一下就出院了。还辗转高铁地铁长途，一路到家，疼是疼点，妈妈心情倒是不错，当晚还与亲人聚了个餐，算是为又一次完成任务庆祝了一下。去外地看病，能坚持走这么远，妈妈夸自己还挺能耐的。
   到第三天副作用开始明显，脖子疼，太阳穴，脑门脑瓜顶都疼。之前也有病友说鞘注后经历了一周的脖子痛。但是我家之前没有。这已经是第二次了。我怀疑是脑脊液循环不畅导致的颅压升高，因为之前有颈椎附件转移，但是没什么症状。9月初又查了全脊柱核磁，依然是寰枢椎右侧附件1.3*1.0cm软组织转移，一直没处理，倒是新增了T2、3、4、5椎体骨髓水肿，怀疑骨转还没定性，这也可能是造成脑脊液循环不畅的原因？回家第四天打了甘油果糖，脖子疼，头疼好转。眼睛有时模糊，水水的依旧没明显改善。这次由于提前食补升白升红，第5天查血，白细胞3.17 血小板181，补了一针升白后，回到家，吐了。10月2号白细胞已到5.81正常了，但是对肝功和心肌酶有影响。此次没打保肝药。
   鞘注对于体弱者的血项影响还是十分明显的，和化疗一样，需要检测血项。一周后查血，如平时就低，可以提前至5天后查。不正常的血项自己调吧。由于脑膜颅压高，又有癫痫前兆出现，曾出现两次语塞，想说说不出的情况，还好在家解决都比较及时，甘油果糖打了两次，脖子疼头疼已基本缓解，再输上脑苷肌肽保护脑细胞，营养脑神经，后续保护工作做足，促进恢复。

      鞘注的副作用，它对脑神经的损伤也有个延迟性，毕竟是化疗药直接入脑，属于通杀。杀死癌细胞的同时，正常脑细胞也会受到牵连，个人认为还是应及时给予营养脑神经的保护治疗，决定脑内肿瘤微环境的好坏，不只是控制癌细胞，也有扶持好细胞，脑细胞的抵抗力增强了，不给肿瘤以滋生的土壤，也是变相抗癌。而不是等到后期脑内环境变复杂了，脑白质病变、脱髓鞘改变，小脑萎缩等问题和症状都出现了再治疗和维护就难了。
      目前一般还是腰椎穿插鞘注，需要多次，对于脊髓神经的刺激也应该注意保护。
      了解过的几个鞘注的病友，鞘注控制一段时间后，脑膜还是会反复。对于脑膜有可见的MRI病灶的情况下，通过鞘注试图把病灶鞘没的想法是有点过于理想化了，能控制住并改善症状就不错了，为的是赢得更多时间，想办法，等新药。鞘注没有伽马刀等其他放疗手段那么干净利落，毕竟是药物随脑脊液短周期内循环流动，很快会代谢掉，而且并不能保证所有的病灶都能作用到。任何治疗，研究的都是对部分人群的有效率，我们也不能对它期望太高，但是对于脑膜转移这么复杂难搞的状况，鞘注已然成为局部介入，改善脑内微环境的重要治疗手段，目前来说是患者除靶向以外最快速直接的救命稻草了，试试又何妨。我所了解及所见，相对EGFR突变的患者，alk突变的患者似乎对于培美鞘注更敏感，疗效更快。

   选择鞘注的时机问题
   1、当脑膜转移进展比较迅速棘手时，且脑脊液基因或全身基因突变复杂，基因全阴等
   2、在靶向控制不力，盲试没有把握的情况下
   3、已损害神经，听力、视力、压迫下肢，导致腿软无力、嗜睡或瘫痪的情况下、
   4、靶向药控制虽然有效，但是长期使用副作用大，不断消耗体重，削弱体质时。如804,3759的腹泻，92、184的心脏毒性，安罗替尼、阿西替尼、乐伐替尼等出现血栓、出血风险等禁忌症时，不应该再执迷靶向，应该及时扭转思路，采用鞘注进行局部治疗，保存体质。给靶向治疗放假，给身体喘息机会。
   5、既有脑膜转移又有脑实质转移。鞘内化疗先稳局面。
   以上情况下，及时启用鞘内化疗，要比靶向药更直接，如果想快速逆转，联合贝伐收益更大，或许能获得一举歼灭病灶的意外之喜。鞘内化疗也不能一直做，一般4~6周期后，病情会获得一段时间的改善，可以再接续靶向治疗，如有反复，鞘内和靶向穿插进行，以期达到一个平衡、持久的目的。
   道理如同靶向耐药后采用体内周期化疗一样，清扫耐药基因后再重回靶向。我身边的朋友，父亲19突变，易瑞沙后耐药用92没多久就脑膜转移，当时也是情况紧急，发作时打人，情绪不能自己，谵妄。几天之内瘫痪不能走路。当时省医只有10mg培美鞘注的临床。一周两次，共做了5次后，症状并没有明显改善，可能是剂量小？病人体重大。后放弃鞘注，重回靶向，92联合804后一周之内精神状态恢复，能吃饭自理，靠家人搀扶可以走路，状态维持了9个多月。他家的脑脊液基因就很复杂，除了19突变，高丰度的tp53还有杂合其他突变，选不出来针对性的用药，虽然后续又联合184维持了一段时间，但不久以后，脑膜侵犯卷土重来，脑萎缩，脑白质病变合并脑膜病变，各种病因交杂，脑内环境越来越不可控，肺部也同时进展，造成一时间全面爆发难以应对。
   以上是最近的一点治疗心得，至于鞘注之前怎样对脑膜控制的办法皆在我之前的帖子里了，想了解更多的病友可以翻看，还有靶向药用药的个人体会，总结在我其他地方的文章里了，这里没权限发链接，希望能给有需要的病友一点启发，同类在vheartsmile交流吧，也希望大家多给我一些帮助。
   其实无论是脑膜转移还是其他部位转移都不是个孤立的问题，都是因为“肺原发”播散而来的。所以任何把局部治疗和整体治疗割裂开来单独处理的办法也只能做到一时的压制。长效的控制还是要稳住“原发”，阻断“释放源”。其实，到了脑膜转移这一步了，问题已不再那么单纯了，往往也会伴随其他地方的进展。这时候唯有肺、脑同治，兼顾二者的平衡，掌控住全局，才能在抗癌的路上继续前行。
   是的，道理大家都懂，但实际面临的情况真的很难，难是对的，肿瘤治疗多变且复杂，这才是的常态，大多数人最后都是一部血泪史。别人的成功案例确实是励志鸡血、鼓舞人心，可以拿来借鉴学习，但是每家的情况不同，还是要选适合自家的方案，吸取经验固然好，但也不要忽视失败，重视教训才能多避坑。说点宽慰的话，千万别给自己太大压力，眼里只看到成功的例子。犯错了或者失败了便一味地自我悔恨。把别人的正能量当成了自己失败后自我对照的镜子，反而内化成了负面情绪。陷到抗癌的漩涡里拔不出来。久而久之，郁闷不得舒，倒把自己搞成了抑郁症，面对生老病死的人生常态，努力过后，有时候我们应该正视自己的无能为力。客观理性地看待“病”这个字。可以站在医生的角度思考看看，省得当局者迷。格局大一些，你会发现人生豁然开朗。又唠叨多了。