NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
; M! ?/ J) J; R# |: `9 T常规监测的原则（IMMUNO-1）

, ]2 S7 Y  `' T英文版
+ N6 {/ n; }  U1 q& I. K0 u
中文版

6 x. |6 N6 y( s- R; K脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
4 U. r; y% w5 dc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版
0 i, b3 }# {7 C2 X- P
0 {8 p& ]4 H, z. _* e3 }% l中文版
+ [1 A4 V8 m% i8 x/ q
脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
3 }4 [* {* x& ]- M; B- Z+ Sb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
! z/ H/ N2 J2 N9 D, R+ O' N1 Gc.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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疲乏（ICI-FTG）

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8 Q5 R" V; j+ ]" _) F英文版
0 Y* b5 F% v# w/ A" H" t* u4 M: a
6 P& n. g+ D- X+ T中文版
* V; F0 ^; `! R9 Y4 a
脚注：
' e! I2 l3 k' m' ~3 J0 U4 Da.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
1 q  G# g! P3 Z- B; s4 l! k. Qc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
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皮肤毒性（ICI-DERM）
! @% @) ~# z. p6 z8 h5 v

ICI-DERM-1
斑丘疹
英文版

中文版

: {0 `7 f5 G4 ^; c: ?6 K% q& \脚注：
! N, Y5 ?) j3 ua.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
& \- G* k+ }' o7 {7 c" Hb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
8 u5 R- `; k" a+ C: Ze.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
1 W6 ^( j! q; zf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
8 D6 ]; t6 {9 g4 D; n6 _# D" Z) \g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
/ Q5 {; c, {" x瘙痒
英文版

0 g! l' d! L* u* a' {中文版

- V) J: d& K; i  p9 a0 e7 o脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
. }4 r" `, T; ~( L) Ki.轻微或局限。
6 r2 A6 F9 `! ?8 @/ R. ^j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
6 g! @- s0 M& h2 Jk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
% q/ d2 B( Z; s1 {m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

, I, F5 H( I; P0 y. D! g  iICI-DERM-3
起疱
英文版
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中文版
* z4 I% u& X7 u4 R7 T
脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
5 Y# p! M$ E* f+ @+ Q  ^0 Nf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
0 g1 f( B. B  v* \# ]6 X6 |* Ag.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
% k) r3 H2 L/ |6 w% u7 a- s3 lj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.