NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

# E; _, T# _$ N, P. ?- b
' b. I& C/ L; _; o7 K1 `% {

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

英文版

: g' u) I5 w8 ~9 Q中文版
6 `& D  D- H- I; _9 h  Q
. w0 q) c( t; w  b脚注：
8 I4 \$ a5 u6 |a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
/ z# Z8 v8 z) h- e: \b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
  V: ~0 w# H+ f# y9 N; h8 O# xc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

输注相关反应（ICI-INF-1）

5 J, X) f2 C2 i; F
英文版

3 O- l) L7 F$ t# x- V中文版
5 I- Y+ O, \* W. ?% C
脚注：
" ~  M/ O8 r) `$ z* V1 sa.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
, u+ b% m" N/ I4 y' p) tb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
8 P& w& r8 L. p! ^c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

疲乏（ICI-FTG）

英文版

. J8 `( Y8 X) _" F" D- }. P中文版

' q! \( u/ Z/ n) N+ j脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
- {" [3 A1 T) s+ rb.休息后可以缓解。
  {" p; j' |0 F" }5 J/ d0 ~c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
5 b% Q  U+ l! x' `e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
$ T6 {' X4 w0 \& W2 A* T6 T

皮肤毒性（ICI-DERM）
5 g2 y! j  B  M

9 j) D5 P& s- U( x  {0 p" }9 SICI-DERM-1
斑丘疹
英文版
! ]& a# t; l0 B  X5 r( k" I
中文版

" a5 K$ q- L: f5 w. s! D& G脚注：
2 Z1 [3 E& |3 U  ~' Ra.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
6 b% D4 ~1 \  V* s$ E: r! W7 U, P4 Eb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
6 @' J; g# b, o+ Zd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
. V; |; c5 f1 C$ {" Pe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
0 O' g# i1 \' A3 z; K: Ig.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

8 l' d! Q8 Y( _& fICI-DERM-2
瘙痒
英文版

中文版

脚注：
1 g7 S1 g9 d4 s. qe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
- z. U' P2 S' D: R% k& }$ j" [h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
3 H6 q0 d) [6 E. o% L+ sj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
9 G4 Z& F. n$ B5 a- }# X1 yk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

ICI-DERM-3
起疱
; a( h' ^- n9 n% m英文版
* E, c# F) K6 ?
. |' j+ U/ Y" ^" N1 \中文版
7 P6 X, T) Q1 z0 {
脚注：
2 I( m$ l3 l% i/ f. s3 Pe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
; Y# S# }; Z- M6 E" z/ tj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
; P+ q! h# y0 o6 U( Q1 `n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
8 _- t) D: q) H8 R8 |" o0 Ar.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
6 a) r0 _( A$ {7 {+ K3 Ps.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
& \" v$ x2 `" ^6 P9 st.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.