膀胱肿瘤标志物在预测膀胱癌患者 预后中所起作用的研究进展

&#8195;膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率较高。 在我国全身恶性肿瘤发病率中，男性膀胱癌发病率居第七位，女性排在第十位之后［1］。膀胱癌的组织学类型主要是尿路上 皮（移行细胞）癌。膀胱癌有两个临床表型 ： 非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。非肌层浸润性膀胱癌比较常见， 约占整个膀胱肿瘤的 50%~70%［2-4］。其中肌层浸润性膀胱 癌预后较差，患者生存率<50%［5-6］。近 20 年来，治疗肌肉 浸润性膀胱癌的主要手段仍是膀胱全切除术，对于晚期膀胱癌患者仍使用顺铂作为一线化疗药物。与此同时，新的治疗 晚期肌肉浸润性膀胱癌的临床手段有待开发，其中靶向治疗 肌肉浸润性膀胱癌为大势所趋，而发展确认一系列与之相对应的新型可预测性膀胱肿瘤分子标志物至关重要。本文中， 作者将讨论肿瘤分子标志物在诊断肌肉浸润型膀胱癌以及估 计患者膀胱全切除术预后中的重要作用，另外，就目前对原发性高分级膀胱癌患者液体活检技术的研究发现，一并做相 关阐述。

1 基因突变与预测原发性膀胱癌患者预后的联系

&#8195;&#8195;首先，在讨论膀胱癌患者的诊断、治疗和预后之前，需要从遗传分子基因的角度探索原发性膀胱癌的发病机制。目 前普遍认为，膀胱肿瘤的发生机制主要与原癌基因的激活和 抑癌基因的失活有关，基因突变导致细胞增殖失控及凋亡缺陷。其中与膀胱肿瘤相关的原癌基因主要有 HRAS 基因、 TP53 基因、FGFR3 基因等，抑癌基因主要有 PTEN 基因、 RB1 基因等。其中，成纤维细胞生长因子受体 3 基因（FGFR3） 突变与低分级非肌肉浸润型膀胱上皮乳头状肿瘤的发生有 关，其侵袭性低，但复发率较高。而肌肉浸润型膀胱癌的发 生则与 TP53、RB1、ERBB2 或抑癌基因 PTEN 的缺失或者 突变有关［7］。

1.1 HRAS 基因 HRAS 是第一个从人类膀胱癌细胞株里发现的原癌基因。HRAS 基因点突变导致其蛋白质产物 P21 第 12 位的氨基酸分子发生改变［8］。相关研究发现，在非肌肉 浸润型膀胱癌组织中 HRAS 基因呈过度表达状态［9］，然而， 最近的研究表明，RAS 基因突变仅存在于 1%~13% 的非浸 润型膀胱癌患者和少量的肌肉浸润型膀胱癌患者中［10-12］。 此外，RAS 基因突变在估计肿瘤特异性生存率方面并非一个 可靠的预测因素［13］。

1.2 FGFR3 基因 FGFR3 是一组结构相似的络氨酸激酶受体家族结构编码基因，近年来发现 FGFR3 突变与膀胱癌关 系尤为密切，其突变率在非肌肉浸润型膀胱癌患者中达到了 60%~70%［14］。FGFR3 突变在低分级和表浅膀胱肿瘤中起到了关键作用［15］，其突变后导致蛋白质合成水平降低和细胞 周期基因活性升高［16］。相对而言，在非肌层浸润型膀胱癌患者中 FGFR3 突变发生率明显高于肌层浸润型膀胱癌患者， 所以其在膀胱高分级癌和浸润癌中尚不能作为一个可靠的预测预后分子标记。

1.3TP53 基因 TP53 的表达产物 P53 蛋白是一种转录因子，在细胞 p53 信号通路中扮演着关键角色。当细胞处于应激状 态时 TP53 基因可被诱导表达，从而促进细胞进入生长停滞阶段，凋亡或者衰老，所以 TP53 基因为抑癌基因。研究表 明，存在TP53 基因突变和异常 P53 蛋白表达的膀胱癌患者 常预后不良［17-18］。Shariat 等［19］在对 692 例接受根治性膀胱 切除术治疗和淋巴结清扫的浸润性膀胱癌患者进行多变量分 析时，发现 TP53 基因突变与膀胱肿瘤患者的复发率和肿瘤 特异死亡率独立相关。由此可见，TP53基因突变在膀胱上 皮肿瘤的发生发展中起着重要的作用。因此，推测 TP53 突 变很可能是评估膀胱癌患者预后的一个重要的分子标记［20］。

1.4 酪氨酸磷酸酶基因（PTEN） PTEN 是人们发现的首个 具有双特异性磷酸酶的抑癌基因，PTEN 基因的正常表达对 细胞的正常生长，分化和凋亡具有重大意义。黄军科等［21］采用免疫组织化学 S-P 法，检测 PTEN 基因在膀胱癌组织中的表达水平，发现 PTEN 的蛋白表达率随膀胱癌的分期 、分 级的增高而降低，差异明显，非浸润型膀胱癌中 PTEN 表达 率明显高于浸润型，高分化组膀胱癌 PTEN 表达率明显高于低分化组，故 PTEN 的低表达主要发生在高分期、高分级膀 胱癌中，可能反映膀胱癌的恶性程度。PTEN 基因的突变表 达与膀胱癌的级别明显有关，可被认为是 BTCC 恶变过程中的早期事件。PTEN 基因的低表达提示膀胱癌患者的预后比 较严重。

2 miRNA与预测原发性膀胱癌患者预后的联系

&#8195;&#8195;miRNA是一类存在于真核生物中的具有调控功能的非 编码 RNA，大小约为 20~25 个核苷酸。miRNAs 与膀胱肿瘤 的发生发展有着紧密关系。较多研究已经证明，在不同级别和不同分期的膀胱癌组织中存在着 miRNA 的差异表达，其 可能在膀胱癌的发生和发展中扮演着原癌基因或抑癌基因的作用。Catto 等［22］通过对不同级别膀胱上皮癌的研究，发现 miRNA-21 在高级别膀胱上皮癌中呈过度表达状态，而miRNA-99a/100 呈低表达状态，说明 miRNA-21 和 miRNA- 99a/100 可以作为不同的肿瘤标志物来区分高级别和低级别 膀胱癌。miRNA-141和 miRNA205 是提示膀胱癌患者总体 生存率较差的预测分子标志物［23］。

3 蛋白质分子与预测原发性膀胱癌患者预后的联系

3.1 纤维蛋白降解产物（FDP） FDP 是纤维蛋白在纤溶酶 的作用下溶解所产生的降解物。人体正常情况下 FDP 含量 较少，但在肿瘤组织发生后，人体纤维蛋白系统被激活，纤 溶酶活性增加，从而导致 FDP 含量升高。临床上可以通过 检测尿液 FDP 含量对膀胱癌高危人群进行早期筛查诊断。膀胱癌患者尿液中 FDP 的含量与膀胱癌的临床分期和预后 均相关，研究发现，不同临床分期的膀胱癌患者尿液中 FDP 的浓度不同。FDP 浓度与临床分期呈正相关，由此可推测患 者尿 FDP 水平与膀胱癌的预后相关［24］。 3.2 细胞角蛋白（CK） CK 是目前比较常用的肿瘤免疫组织标记物，主要分布于上皮细胞，其主要功能是维持上皮组 织的连续性和完整性。CK 具有较高的组织分化特异性，目 前已发现≥ 20 多种 CK，其中 CK19、CK20 与膀胱癌诊断及 预后关系最为密切。CK19 有两个相关的抗原决定簇，又被称为 CYFRA21-1，Washino 等［25］通过对 85 例膀胱尿路上 皮细胞癌患者外周血检测发现，膀胱癌患者肿瘤分期、分级越高，外周血 CYFRA21-1 检测水平也随之越高。另外一些 报道发现膀胱癌患者治疗前 CYFRA21-1 水平与治疗效果和 远期生存率呈负相关，CYFRA21-1 水平越高，患者预后越差。

4 液体活检技术在膀胱癌诊断和预测预后中的作用

&#8195;膀胱癌液体活检技术是指利用膀胱癌患者的血液或者尿 液而非膀胱癌组织来探索新型的膀胱癌预测，预后分子标记物。其主要分析患者血液或者尿液中的循环肿瘤细胞（CTC）、 外泌体和miRNA。

4.1 CTC CTC 是指侵袭进入外周血的肿瘤细胞，是恶性肿 瘤血道转移的基础。据此推测 CTC 的检测对于估计膀胱癌 患者发生远处转移的风险、预后程度及制定治疗手段等都具 有重要的临床意义。张蒙等［26］通过采集不同分期膀胱癌患 者的外周血进行 CTC 检测后发现，CTC 的检测阳性率与膀 胱肿瘤分期、大小并无有效关联。另外一项研究表明，CTC 检测阳性的转移性膀胱癌患者有着更严重的预后，然而后续研究发现 CTC 检测阳性膀胱癌患者与 CTC 检测阴性膀胱癌患者在生存率方面并无显著差异［27］。因此还需要进一步的 实验研究来确定CTC 与膀胱癌患者预后的联系。

4.2 外泌体（EVs） EVs 是由细胞释放的存在于体液中的 囊泡样物质。EVs 中含有生物活性脂质、受体、蛋白及遗传物质 DNA、mRNA 及miRNA 片段，其在肿瘤的发生发展中 起着重要作用。肿瘤细胞比正常细胞分泌更多的 EVs 到体液中。根据 EVs 特征，可以将其作为一种新的肿瘤标志物应用 于肿瘤的诊断和预测预后中。关于膀胱癌外泌体的研究较少。部分科学家发现，EVs 可能在尿道上皮间质转化中起着关键 作用［28］。外泌体液体活检技术为诊断及预测高分级肌肉浸润型膀胱癌预后提供了可能，并为膀胱癌靶向治疗提供了新 的技术支持。

4.3 细胞外 miRNA 细胞外 miRNA 指活性细胞释放到体 液中的 miRNA，通常稳定存在于体液中的微囊泡尤其是外 泌体中而免于降解，并在细胞间通讯中发挥重要作用［29］。 Hanke 等［30］通过检测膀胱癌患者尿液从而确定了 157 个 miRNAs 的表达图谱，发现其中 miRNA-126、miRNA-182 与 miRNA-199a 的表达水平明显增加。王友宝等［31］采用 RTPCR 技术检测 52 例膀胱癌患者和 40 例健康对照者尿液中 miRNA-126 的表达，miRNA-126 在早期膀胱癌患者尿液中 表达显著升高（P<0.01），且与膀胱癌的恶性程度有关。上述研究结果说明了尿液中细胞外 miRNAs 作为膀胱癌生物标 记物的潜能，然而其在预测膀胱癌患者预后中所起作用尚不明确，需要进一步研究。

5 总结

&#8195;膀胱恶性肿瘤是一种直接威胁患者生存的疾病，目前临 床上对膀胱癌的诊断治疗尚未取得重大突破。对于膀胱癌患者，尽早诊断和预测预后具有重大意义，这也是目前相关领 域的重点研究方向，目前虽然关于膀胱癌分子生物标志物的 研究已经取得了重大进展，但就其在临床应用的可行性而言是明显不够的。关于膀胱癌的液体活检技术目前也仅处于起 步阶段。此外，单一的膀胱肿瘤标志物在诊断膀胱癌和预测 膀胱癌患者预后方面特异性并不高，多种分子标志物联合应用可提高诊断膀胱癌和预测膀胱癌预后的准确性。因此需要 加快研究并建立膀胱癌的分子生物标志体系，使临床医生能 够依靠这些可预测性的分子标志物为膀胱癌患者制定更为合理有效的治疗方案。