(已逝)父肺腺癌四期（EGFR 21 L858R突变 + ROS1重排）治疗记录及经验总结

病人基本情况
性    别	男	出生年份	1961/02	抽烟史	十五年，于2006年戒烟
确诊时间	2017/07/24	确诊分期	肺腺癌四期	肺部手术	无
基因突变	EGFR 18突变（L858R） + ROS1 重排
转移部位	右上肺原发，胸膜转，癌性淋巴管炎
其它疾病	中度脂肪肝（长期酗酒，经常每天500ML以上），血压长期偏高（85/145左右）
详细治疗经过   1.     确诊（市人民医院，2017/07/24—2017/08/04）    2017/07/24因呼吸困难入市人民医院呼吸内科，查右肺严重积液。医院抽出血性胸水，安放引流管后，每天引流胸水，最多时每天1000ML以上，并使用改善呼吸类药物。    经胸水化验，胸部CT及穿刺取样，确诊为肺腺癌四期，右上肺多发大小不一结节，局部细支气管中断，最大病灶位于右肺上叶前段（45mm*28mm），左上肺多发磨玻璃结节灶；此外，脂肪肝，双肾周筋膜增厚。头部核磁显示无脑转，骨扫描显示无骨转。    2.     第一阶段，化疗（培美曲塞+洛铂，武汉协和肿瘤医院胸外科，2017/08/07—2017/09/21）    总共进行两次化疗，均为培美曲塞+洛铂。    1)      第一次（2017/08/07-2017/08/15），化疗结束后体力稍下降，体力与常人无异。2017/08/29胸部B超评估胸水控制。同时医院过滤胸水做基因检测（只做了EGFR），发现EGFR 18突变（L858R），可以服用靶向药。    2)      第二次（2017/08/29-2017/09/03），化疗中血压偏高，化疗结束后体力下降严重，走路开始喘气。2017/09/20复查CT评估，胸水未再生，但肿瘤缩小不明显，主治医生建议改吃凯美纳。    3.     第二阶段，靶向药凯美纳（2017/09/22-2018/03/02）    1)      2017/09/22-2017/11/17，凯美纳八周。2017/11/16复查CT，结果显示右上肺最大病灶缩小为25mm*19mm，同时局部结节范围缩小，淡薄，效果明显；但纵膈及右肺门淋巴结增多。医生和家里人都非常高兴，医生建议继续吃凯美纳。    2)      2017/11/17-2018/01/12，凯美纳十六周。2018/01/12复查CT，结果显示肺部情况与八周前保持一致，病灶与结节情况均无大变化，医生还是建议继续吃凯美纳。但实际上凯已开始逐渐耐药。    3)      2018/01/12-2018/03/02，凯美纳二十四周。2018/02/27 复查CT，结果显示肺部肿瘤进展，右肺最大病灶爆发性进展（51mm*37mm），医生判定耐药，并推荐转至协和肿瘤医院肿瘤内科，继续治疗。    吃凯美纳期间，副作用有腹泻，皮疹，严重上火等等。且走路一直喘气，并体力衰退，医生解释为胸水中物质吸附肺部，影响呼吸。    4.     第三阶段，继续化疗（培美曲塞+顺铂/卡铂+（恩度），武汉协和肿瘤医院肿瘤内科，2018/03/12—2018/06/11）    此阶段，共进行四次化疗。入院肿瘤内科后，进行一系列检查，胸腹CT显示肿瘤沿胸膜转移，肺部多发小结节，并伴有癌性淋巴管炎，肝肾囊肿；头部核磁显示无脑转；ECT显示无骨转。并再次做了穿刺取样。详细检查后，医生规划4-6个疗程化疗，并建议做全面基因检测。在此过程中，总共进行了两次基因检测，第一次在医院做4基因检测（EGFR，ALK，ROS1，BRAF），未发现T790M，但发现ROS1 重排，医生认为原发时就是双突变，造成快速耐药，且免疫组化监测到CMET++；第二次在主治医生建议下，做“抗肿瘤免疫治疗靶点检测”，总共检测334基因，检测TMB 36.52/Mb，微卫星稳定型（MSS），PD-L1阴性，且存在PIK3CA突变（外显子10，突变丰度9.08%；外显子21，突变丰度4.43%）。    1)      2018/03/12-2018/03/27，培美曲塞+顺铂+恩度化疗，第一疗程。用药后腹泻，乏力。2018/04/10复查CT，右肺最大病灶缩小近三分之一（34mm*33mm），医生判定第一疗程效果不错。    2)      2018/04/09-2018/04/17，培美曲塞+顺铂+恩度化疗，第二疗程。第二疗程用药后乏力腹泻等症状稍好于上一疗程。2018/05/02 复查CT，肺部情况与上次基本相同，无变化，医生建议化疗继续维持，并进行免疫检测（334基因），看能否使用免疫抑制剂，交付北京贝瑞和康公司检测。    3)      2018/05/02-2018/05/07，培美曲塞+顺铂，第三疗程。第三疗程用药后一周，出现反胃，无食欲。2018/05/22复查CT，肺部情况进展，最大病灶增大为48mm*38mm。医生认为情况仍属可控，建议继续化疗，并可对肺部最大病灶放疗。家属商议后，拒绝放疗，再做一次化疗后，改为服用克挫替尼。    4)      2018/05/23-2018/05/28，培美曲塞+卡铂，第四疗程。鉴于上一疗程反胃，在医生建议下将顺铂换为卡铂。用药后一周，仍旧出现反胃反应，复查血常规，白细胞和中性粒细胞偏少。2018/06/11复查CT，肺部情况持续进展，最大病灶为51mm*42mm；肺部其它小结节，胸膜转，右侧腋窝病灶，及肝肾囊肿情况依旧，但CT观测到部分胸腰椎椎体新增高密度状结节病灶，考虑转移瘤可能。肺部病情进展，第四次化疗失败。    5.     第四阶段，靶向药（2018/06/11-至今）    从克挫替尼开始，准备先单药后连药，均为仿制药。    1)      2018/06/11-2018/07/09，克药单药。服用克药（仿制版，incepta药厂）四周。四周服药过程中，只有前两三天体感变好，喘气减轻，后续体感一直较差，咳嗽，气促，不思饮食，且身体右侧皮肤变厚。2018/07/09复查CT，肺部情况持续进展，最大病灶增大为70mm*51mm，右肺中下叶小病灶增大，右侧腋窝肿大淋巴结增多，其它情况依旧，胸腰椎椎体结节病灶依旧。且CEA，CEA125，CYFRA 211全部倍增且超出正常范围。近一月克药单药失败。    2)      2018/07/09-2018/07/30，印易+克药。印易加克药联用三周，三周过程中，体感一直较好，喘气减轻，咳嗽基本没有，右侧身体皮肤重新变薄。但联用带来了严重的肠道不良反应，频繁腹泻（最多时一天可达五次），开始感觉食物吞咽困难，开始厌油厌荤。2018/07/30复查CT，出乎意料，肺部情况持续进展，最大病灶增大为73mm*70mm，其它小结节，胸腰椎，胸膜及淋巴转情况依旧。联用失败，并且大瘤子长得太快，慌乱中，也不太敢继续试药。    3)      2018/07/31-2018/08/04，停药调理。    4)      2018/08/05-2018/08/14，印易+克药十天。因主治医生说克药要看长径，最近一次联用的增长不明显，联用或许有效，故持续联用方案。且水飞蓟护肝，奥美拉唑护胃，辅酶Q10护心。但副作用仍无缓解，整日腹胀，不思饮食。    5)      2018/08/15-2018/08/22，印易+XL184，同时入院治疗。18号入院后进行详细检查，发现肿瘤进展极快，肺部原发保持不变，胸膜转，腹膜转，淋巴转，肌肉转，脊椎，盆骨，肋骨多处骨转移，肾上腺转，脑转也开始出现。除腹胀持续外，腰痛，同时持续剧烈腹痛（不使用止疼药根本无法控制），进食后疼痛与胀痛更加厉害，故无法正常进食。    6.     第五阶段    1)      2018/8/23，PD1  O药第一针。O药用药前进行了详细检查，除上述转移外，也有心包积液，肺部感染，胸水稍涨，但医生并未进行其它处理。此外肚腹胀痛持续，无法进食，腹痛难忍，必须整天使用止疼栓剂才能止痛入睡。用O药观察三天，每天输营养液，人血白蛋白，升血小板，于2018/8/27日出院。    2)      2018/8/28-2018/9/4，家附近医院辅助治疗。27日到家后，因不能进食，每日在家中镇医院输营养液。两日后开始无法排尿，脚部浮肿，医生使用大量利尿剂后依然无尿，医生判定为肝肾功能衰竭。此后多方询问，协和主治医生要看最新肝肾功能结果，后断定肝肾功能严重衰竭，急需肾透析。9月3日急诊120将病人送至最近市医院ICU，抢救及透析过程中心脏骤停两次，后因同时伴心衰，医生宣告不治，病人于9月4日凌晨去世。       从确诊到最后，历时一年一个月零十天，太快……
教训   1.      盲目乐观    在病人治疗的前半段，劝他转科（由胸外及时转至肿瘤内科），以及及时由凯美纳改服易/特失败。现在想来应该更坚决些。后半段，盲目乐观，化疗很快失效后，总认为靶向药能够起效，甚至还制定了轮换方案。中间一次复查失效后，还继续奢望靶向控制，以致病情发展到不可控制的地步。病人后期失去信心，抗拒医疗是一回事，但我个人盲目乐观，反应迟钝，实在不可原谅。       2.      家人    家人心不齐，病人本人总抱有不切实际的幻想，总希望找到一个“神医”将他完全治愈；而另外一个人总想满世界找偏方找中医中药；我本人，坚持西医走到底。    也许，真的有神奇老中医能帮他走得更远……       3.      经济条件    贫家百事哀。病人乡镇教师，职工医保，但无其它商业保险。    总以为我家勉强够的上小康，但得了这个病，才知道我们是赤裸裸的穷人，还是一穷二白。    因为病人顾虑经济问题，在我强烈要求使用安维汀的时候，病人最终还是选择使用恩度；我也迟迟不敢跟他说使用免疫抑制剂的问题，以致最后用得太晚。至于种种仿制药，非正版的问题，想大家基本如此。       4.      医生    医生的话只能信一半，有的，一半也嫌多。    (1)    科室    我家确诊即是晚期，无法手术。我们病人不懂，找到胸外科，但医生应该懂，推荐我们到正确科室就诊。而不是以外科大夫的身份先给病人上化疗开靶向药。    (2)    基因检测    一年时间，做了三次基因检测。花许多冤枉钱不说，最让我气愤的是，我们并没有得到最确切的基因突变信息。    第一次，协和胸外科基因检测，只做了EGFR靶点；第二次，协和肿瘤内科，常见4靶点（EGFR、ROS1、ALK、BARF）检测；第三次，协和肿瘤内科主治医生，委托北京贝瑞和康公司，做“抗肿瘤免疫治疗靶点检测”（334基因）检测，当时跟他沟通告诉我这个检测最全面，做了这个就不用做其它。    结果所谓最全的334基因检测，只是为能否使用免疫抑制剂提供指导。肺癌常见的有药物治疗的8-10种突变，有些有多种突变形式，比如重排、融合、缺失等等，而这个所谓最全的价值18000的检测，不检测重排、融合、缺失等突变形式。简单来说，结果不完整，不能对服用靶向药提供全面指导。我是看到检测报告后才明白这点，报告上没有ROS1突变的任何信息，可惜与公司方代表扯皮无结果。    就我家家庭条件而言，免疫抑制剂只能作为最后手段，且真的到了要搏一搏的时候，不管免疫检测什么指标，也需要直接使用。所以，我相当于白花了18000。    (3)    市人民医院和协和    因为协和人多，且离家较远，有时病人就在家乡市人民医院复查。但如此带来的后果是，没有一个医生从头至尾跟踪病情发展。最初病人在市医院确诊后，由于想找大专家大教授类的“神医”治愈，所以并未选择在家乡市医院治疗。后来复查，市医院医生每次也就是简单开检查单，给点意见，即便发现病人有骨转移后，也没有给予抗骨转移针。    医生趋利，也要面子；不住院，不给与最恰当的治疗，敷衍。    (4)    协和肿瘤内科主治医生    基因检测的事情，坑，不赘述，我只想知道贝瑞和康公司给他的回扣有多少？    整个治疗，基本靠谱，但有些地方故意误导。化疗第三次显示失效后，还是让我们做了第四次化疗。此外最后肝肾衰竭向他求助，他心里肯定明白，但还是坚持要看最新肝肾功能检查结果，且看后又有意推诿，表示他处无法肾透析，让我们自行联系相关医院肾内科。我明白到最后结果已无法挽回，但如果他实话实说，不推诿耽误时间，病人可少受一两天折磨，因最后发展成尿毒症，不能吃不能喝不能排不能睡，极度痛苦……

向楼主学习！

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楼主总结得很好，学习了。祝福楼主父亲。

谢楼主！作为家属确诊后确实不能慌！

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多谢分享。祝福lz父亲

谢谢大家，不知道有没有情况和我父亲类似的病友？

2018/07/09复查CT，肺部情况持续进展，病灶又变大了，且CEA，CEA125，CYFRA 211全部倍增且超出正常范围。想法还是太乐观了，一切计划全部打乱，再次站在十字路口。后续怎么办，求大家支招？

易+克联用再次失效，与体感结果完全相反。进展太快，束手无策

易+克联用再次失效，与体感结果完全相反。进展太快，束手无策

楼主我妈妈也是egfr19+ros1双突变，6月确诊，吃了一个月易瑞沙，无效，病灶增大很多，改吃克挫替尼，一个星期人精神很好，综合考虑还是准备先化疗2个疗程。
你吃克无效，是不是21还有其他通路在起作用，克能打met扩增，那就不是这个问题。凯美纳5个月耐药，790的药考虑了么？

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