抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
目录
一、抗心律失常药物分类                     
二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
% Y; _5 n% O# k$ t 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）


- c( H. ^6 U9 Q# I' ~$ L一、抗心律失常药物分类
8 ^) Q, t' J2 l, X2 }; G抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
Ⅰ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
- U0 l8 K+ R; }- Y Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
/ V4 b/ K3 i2 d2 ]' y9 b2 U代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
Ⅲ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
$ x* ~5 w# w- N# z5 b& X8 gⅣ类:钙通道阻滞剂
$ O; q3 x' D7 m# U代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
! v4 D; ]: r% P3 T3 m4 }% n1、奎尼丁
* B- s8 r8 Q* x6 Y+ f( i6 Y' n　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
9 D- W# ?$ Y' k# n$ y　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
, P' m6 u  j$ k# |' {7 ^( A2、普鲁卡因胺
  m/ X5 |7 ]) R3 x2 e- U- t* G　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
5 L; u5 A: i4 U) O1 z  F　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
* Z/ t" Q" g/ W8 A8 _　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
5 w$ t* Q1 v6 E* N/ @9 s: G" p/ w　 不良反应 与利多卡因相似。
7 |; j, Z$ j6 ]# p9 ?6、普罗帕酮（心律平）
　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
; A) H5 U/ z# D: S8、普萘洛尔（心得安）
( a# x( D$ u& X　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
  y) X  l+ d" I  w9 m% z" I　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
" E7 J: ~/ Y* E+ \　 不良反应 　
# [. [  \& `2 b, E; ^6 c- w& c10、维拉帕米（异搏定）
) {$ u1 A: n) a! \; `' t5 \4 Q　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
! Z. s2 |- k! o0 h5 U8 ^$ X' K　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
" m8 Q2 ^. n5 o2 h% D- J11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
5 a- o! r7 O: G9 ]5 n# F' y' X4 ?　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
9 ^2 J% Z: s- F6 Y　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。

三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
1、房性及房室交界区早搏
β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
2、阵发性室上速
①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
/ k: ~7 \" O; i- ^: f5 A         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
! S4 n. T* {. Q3 X, q" v- k# O2 ?- ^9 S         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
8 O3 h7 ^! L3 q  x) M, Z5 l. z; e1 T ②维持：上述房早药物。
9 c2 q3 f' T6 O* u% A. b3、房颤、房扑
5 z  l& u1 K6 v& m①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
$ _' z$ S2 k, D7 q# V: h7 v         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
5 X/ H2 U+ b/ H/ b2 I8 O; \& I ②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
5、阵发性室性心动过速
7 T+ l- o) {, F, X①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
6 i4 H: \$ z, G3 v; L' u4 l ②维持：上述室早用药
6 t  S8 K* I- ? 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
7 A. u4 o, s3 S. L# r/ @% F8 i# \ 一：室性心律失常
& e# b3 Z; P8 I" E2 M. O 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
4 n0 @; i4 A  b6 V, p. x5 \, i6 ]              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
' c1 f: q: j$ t                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
$ I, E$ X( |6 M% t! N+ c9 g              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
  P# f; s( Z. s+ b8 u, t" `: ~7 u              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
                           右室室早：V1 rS   V6 qR
) Q5 v1 I! A/ r0 `: ~' q4 A              7；室早的临床意义：下列情况应重视
                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
3 l& h$ K) S8 J                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
. ?6 H& J& ^0 |. [                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
" @% S+ Z* T) x5 I* {) D% T7 Z& `                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
' T) Y* T, d8 ]& z6 o% v; Z6 R ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
、不治室早。症状明显倍他乐克。
- r& Q: @2 z! u' A# a& D6 s; q! l ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
$ r8 c7 U( R5 c) P( q 成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
' c5 w3 _4 C. G1 f. D4 ~   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
- n2 T/ U5 w& Y+ r  n1 ?' G0 _  （二）：室性心动过速：
           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
: D& Q4 J1 C: a% I2 E& H1 w 反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
$ p( D* T3 o" x1 ^% U4 {                     病机：可能属非折返所至。
                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
- F1 i! n- i: x2 I+ R                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
, U6 u& T$ b) B: A$ X* B* o5 g                                        间隔部：I导呈低幅多相。
7 W% u: g8 f+ ~                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
; ^2 E/ V4 g- h$ t  N" e# D3 J3 ` 胸导呈RBBB。
1 a$ p  X5 u- d" Z  j5 w8 T                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
& |: k9 k2 e8 b! R# `& j                                         QRS0.11-0.14”
                                         电轴左偏或极度右偏。
                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
) i% p/ `3 Y+ ^9 m. }                              药物难以控制复发，则射频消融。
支折反或并行心律性室速：
$ v/ a5 b, [! _! _, z/ T 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
( U- L0 L( h+ K6 k9 B                         治疗：无症状，不治疗。
                               有症状，心律平、胺碘酮。
9 q9 k3 z' B, J/ r8 d                               束支折返：可消融右束支根治。
0 A2 l, Y4 G  m# M2 O    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
0 c+ F. F. ~$ `3 x                             治疗：良性，治原发病。
$ n8 y4 m3 p/ i; Y# N( W0 n 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
+ m. s* |( s6 {: O 发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
1 P# D" }8 M, E( v) \' K8 |. c, h- Z 病机：心室的局部折返。
特点：反复发作，心率160-200bpm
0 k; o- p* L/ [: e0 r3 m; r4 h QRS 0.12-0.14”.。
, M% Y& d. }4 j. }+ b- A 治疗：缺血引起的：利多卡因。
药物中毒：停药，利多卡因。
0 B3 v* ^( o# |. W2 b5 m  l: A 血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
           表现为两种电轴相反的QRS波群。
  `4 ^" ]6 N8 T; _. e           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
, k5 s( m& \- i% [/ x5 [: w 室颤。
                           治疗：立即同步直流电复律。
; k  }( f0 O3 J                                 药物不能防止复发者：ICD
+ r1 h( z1 O9 G( p) a* O4 d5 a9 d6 t                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
4 T/ V3 B  z6 }1 r+ o 持续10个以上，易发展成室颤。
7 H5 E( {$ B1 U# O& z1 ]& a7 P 伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
6 k; N% J& K3 c% O' n* S2 H 神经不平衡、影响心室复极的药物。
& d- m2 O$ n& H# x                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
, l4 o& ~% ~) `! f; ^: ^ 活动、早后除极有关。
( Z4 D' s0 Y7 t0 v% ~" f" o                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
/ S1 v5 o; }9 h2 E! F                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
# c! D0 d$ p& G  @( D' H, }) L                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
                  b：先天性：病因：与遗传有关。
6 H$ p* L" S* \' X                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
/ y. d" K4 C3 k. ~* J/ E                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
  J* e8 g* \1 {" y% _" C2 k5 v) Z* k                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
6 {6 [" f" b# c( j6 u4 D, r 持续发作者：直流电击终止。
药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
- k1 O) M% B/ g            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
8 ~5 V! u+ }; E. E2 p9 j* P( f                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
* X# ?% r3 S1 E. g* c 室速灶或室壁瘤切除。
6 c1 }, `' k. a 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
         B：伴发极短的联律间期：
. Z* {% n) w  ?! V2 H6 K& Z, ?                   病机：触发活动（早后除极）有关。
                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
9 c! {) t9 f8 c; c7 @+ g                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
5 M& R# x; \1 s9 O2 x                   治疗：异搏定有效，余无效。
二：室上性快速心律失常：
. n; _: e1 R6 X) J; _) @, v3 V3 v         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
$ E; }& T1 W: h1 O2 [) ~" {+ K 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
( b7 @3 w' z( U5 q9 T7 a0 f- n 分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
- W! C7 J% [$ n" H/ f （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
8 I  D! j& O5 W& K4 ?9 q( V       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
" B" b. `4 W# O* e+ B               病因：同室早。
3 u; g- ~2 {7 ?, ^( ?               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
1 L" I% X" R& p% Z0 M                     病因治疗为主。
（三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
. f  R  A+ i* A" F# W% L        1：阵发性室上性心动过速：
            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
$ g0 z) j* \4 F7 W                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
宽QRS心律平、、胺碘酮。
/ }* w+ F" Y  ]% Z2 R3 a7 A ③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
9 g# t+ W( B5 y, |: W# H7 Z ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
' ~; y3 P# `* R1 ?; N1 F; `. R             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
ECG：RP<70ms
治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
5 t% a4 p9 s4 b- j% p ②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
7 J9 j7 q3 [& P+ A) V/ ~5 @                      病机：折返性、自律性
                      ECG：P波稍有不同。
: d" A8 G6 E  W* k      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
+ G- ^3 l) Z  L                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
. [$ D1 W" D, x: L 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
8 Y2 f3 E: E$ ]) y% m （四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
2 V2 M  K8 [( ^) g, F 瓣膜病。
7 T4 `% H% }1 w: e9 |0 { 非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
1 Y, q0 W# `" p5 f0 b            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
# B! L2 ^/ B7 ^            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
+ g, [9 |  i% P# E$ f                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
) @. @$ J3 V. y) V/ x1 \             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
& @' Y/ \/ }/ J* ^  D 药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
6 p# q3 A+ b& e. @! V8 t a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
9 y- z; T3 ?+ B  n, |3 S% v b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
; i* ~6 R* `5 w+ e" z3 U- n( \ 发作<一次。               
/ Z+ W9 Y# N6 J! p+ w                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
+ j% U8 f+ Y9 j; n2 \" u                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
& e* S3 h3 u* w& g+ Q0 a0 e- Y a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
/ K- U" ]$ X% [# K- r* I5 @+ P4 i b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
# t4 m! @9 l; |1 m# I0 K* o; a                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
) q4 Z9 ~/ q$ y0 P# h8 ]& z6 P$ d         （2）：持续性房颤：
复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
9 s6 G+ H, ~+ V* k1 ^8 U9 L 复律。
/ C. }+ [$ \) m               无风湿，无感染。
0 {9 h* ~0 \5 l' r               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
' f- y& d% e$ P* ]               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
; b1 i6 M2 C& d4 o% T2 a       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
. Y1 k/ `! Y; i9 p  j& W' ^       治疗方法：同步直流电复律。
0 r0 i/ c# x! n& j0 M                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
& K1 c8 L& t4 \5 `; u5 } UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
& x$ o) k9 M& N- b6 L8 H                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
                              射频消融：成功率50%。
     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
' q" h; M) |, N/ i: l/ W8 |+ K$ A; G                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
5 V/ X: a7 q% e' n' W: E                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
/ I# ]& i6 s. _6 y5 N 左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
& o3 N) m, B( ] 或置换人工病瓣膜。
                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
7 j* ]# e9 P1 J; l" N  V                             低危：无以上情况、<65岁者。
       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
# R9 ~4 P8 D0 Y* D' `2 j         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
2 x5 ?+ i  U, ?$ V3 y' i5 }! ^" m                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
! O5 f- N- M( Q, E                 射频消融：成功率50%。
7 z  F5 H( }8 b# G/ @. `4 w: [0 l8 n    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
" D! x6 ^1 M1 @4 W# l! }   
' p# I4 n' w+ `" b （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
: [' w2 f  T$ }5 ` 2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
" L& m  n/ w1 u2 F4 R5 s) v2 D/ H5 N 三：缓慢性心律失常的治疗策略：
; \+ d' _  e2 N+ Y* j   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
②二度二型窦房阻滞
③窦性停搏>3.0”
④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
( z' j/ A5 t0 }% J9 j1 L ②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
  Z+ P% y7 s( @5 P7 n ④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
4 l2 i$ }# ]8 H2 }) W  w) h. R 符合上述之一为可疑。
" G9 p( t) a; V; m, j  Q                   3；病因：①各种器质性心脏病。
                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
: Y# C) C6 l9 [: p/ i4 }6 `                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
. }) {* a% J) t+ A; R 4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
3 ^. d% F* |% F7 g4 N1 g8 j( ]             心脏：心衰、心绞痛。
$ r1 f0 Q8 K% a; n             全身：乏力。
  h/ g( t3 a3 c5 c; x' {                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
0 e. Y. {9 F9 ~( o/ g) ^1 g ①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
' h+ L! Q6 X/ s' g; b$ J1 q SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
0 H$ G1 @5 L, I: a) s+ M" H8 t& q       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
2 ?1 G, {; ~- `. B             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
0 M* @$ R5 E; R6 q- a （4）治疗：1：治疗原发病。
. l+ y' V0 K" O            2：永久起搏器治疗：
# V, F+ W; ]# P% d7 m2 E0 C( L                    类别             适应症
                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
3 A) Q- k) u; B) ]$ Y# q 均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
4 s' e8 i: A. {* m- M4 _                     运动后心率<80%运动后预测心率。
: u( v$ \- a- U( e$ S$ P3 R6 b% L  O                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
6 L2 @% c. H5 s8 x 运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
( P; D9 x# [. @; B 最高心率<100bpm/min变时功能不良
最高心率<90bpm/min明显不良
$ B: G5 V1 `5 ?: n; w, }- j) W 最高心率<80bpm/min严重不良
1 c0 b, A  U3 P* L0 s% v 房室传导障碍：
; t0 c! `0 w! i1 R; N% I% _. ~            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
" S& a) I) P/ x. t$ o, K 缺血、炎症。
5 W/ i5 r6 ^0 o( {8 d5 k 2：治疗：①治疗原发病。
          ②永久起搏器治疗。
8 s, r* K' c, Q2 T7 u+ b/ o 类别                    适应症
I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
& T- n$ ?% I6 i9 Z1 B) F  j               心室停搏>3s。
) P: I3 P3 F4 k& l/ b               清醒时心率<40bpm/min。
               射频、外科手术后Ⅲ度。
; D" v% P5 e* B" D- S+ ]9 t2 E               运动诱发的Ⅱ度和度。
               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
! h) C: ^' Y" D4 [' Y/ N               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
/ H- G4 l. j5 w1 [( C 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
无症状的Ⅲ度。
                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
" Q' x. n& _& o: x                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
# W# ?: K0 N+ K 分类                         适应症
Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
+ I  a+ J8 H- r0 d; S                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
% B9 J  t" L1 |4 k. l                        交替出现的束支阻滞。
* A, |; C# h  `9 Q5 s& @/ i) T Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
能证明归因于AVB的晕厥。
                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
& i: L$ ?6 X' ]% A                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
: W3 c, n4 P0 ]' ` Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
- p  u# |, b, C8 _0 D& S. H   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
# z1 z5 i) p# [( b% h                 类别                        适应症
                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
+ F+ q% A1 m2 B                              
( o5 R# |: u3 H7 X9 L$ a内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

2 a* m, |8 Q/ m 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
, S( O  h& \* u& T; u 严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
" v! M) d- W* M! H 缓慢静推5-10min
% w+ h  M( S% \$ O+ L 15min 可重复共3-次
8 t. d4 f2 E7 p. r& _- C 有效后：
5%葡萄糖 300ml
心律平  140mg-280mg
8 B$ z2 E" ]$ i2 I4 N        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
5 r$ k  s8 p4 p; W4 q' O2 a4 Y* T 数分钟达峰
监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
2 P0 y3 @/ h$ `, w; h1 G: ]; A 负性肌力作用、
6 P7 e  `6 l- |  J
+ S- ^) A7 ~  T/ G8 K
   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
: c: C& G3 l/ f# E 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
胺碘酮150mg
: x: T/ U& u' s  U 缓慢静推5-10min
15分钟后重复共3次
% e! u6 y6 y, s 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
& E6 ~2 M% I5 U/ u 1：0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300  
10ml/泵入5h(1mg/min)
! O% @* A3 u3 Y0 d. \8 L/ m1 ^% k2:  0.9%氯化钠50ml
胺碘酮300mg
6 b7 [3 V6 X: p 10ml/h泵入1h后改为
. E% j* P0 s3 C* H/ J 5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
9 J. w: i0 K! P 监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
( ?) J$ V# F0 q2 q& e! _ <50 次/min 应减量或停药   
+ K% V  d2 g6 }! ^: EATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
0 ~8 |5 [3 z* t9 y, Y 10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
     
7 J( @2 O- t+ a7 a, f; g异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
3 ~) V7 o# j# c 缓慢静推5-10min
15分钟后可重复5mg 1分钟起效
# J* V5 a1 ]! l1 G# s 10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
& i0 A: O, ^+ \% I利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
  k/ h! ?1 {0 o: p 利多卡因50~100mg
' x7 I1 b2 u) S6 [! T 静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
1 c3 S/ E4 ?2 E& z6 @! z$ x. e 有效后:5%葡萄糖500ml
" B: n2 q  h$ e. ~2 r 利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
7 |+ `4 r4 ]' I 维持时间20分钟 语言不清
意识改变
+ @) w0 |1 x, H' \4 g" [! t 肌肉抽动
& j: a$ J" O! |1 G6 o 眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
, m( D& T: S$ d 西地兰0.4mg
缓慢静推5min
# s6 _3 d$ ]/ I& h$ O* ]5 Q. I 西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
1-2 h达峰     
5 _) |. V" G/ v$ W5 _5 _ 阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
7 N/ H$ q$ b) e1 a          总量<2.5mg      
6 T0 q' l! B0 a- S/ f7 k 异丙肾上腺素
, N/ N, E# N  @( A: O# a( }    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
) T$ c; o- x1 D8 f 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了