从2014中国心衰诊治指南看药物治疗推荐

http://news.medlive.cn/heart/info-progress/show-62362_129.html

作者：黄峻（江苏省人民医院）

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。

一、药物治疗的现代理念

治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。

二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物

慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。此外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。

三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径

慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂；2.继以ACEI或β受体阻滞剂；3.尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂；5.形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/分，LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。



四、ACEI和β受体阻滞剂

ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，适用于所有伴症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，且必须终生应用。

ACEI和β受体阻滞剂何时开始使用？过去主张先用利尿剂，待液体滞留消除才开始加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。因此新指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作密切观察的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态较为稳定后再开始应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。

ACEI和β受体阻滞剂孰先使用？新指南提出，哪一种先用均可以。临床医师可根据患者情况酌定。为避免影响血压，两者一般不同时加用，在一种药用至小至中等度剂量，且血压稳定情况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

五、醛固酮拮抗剂

此类药传统上仅用于NYHAⅢ～Ⅳ级患者。EMPHASES-HF试验证实NYHAⅡ级患者也可以从中获益，使该药成为ACEI、β受体阻滞剂后又一个可以应用于所有伴症状心衰患者，并可改善预后的药物。同时也成为ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的必然和唯一的选择。临床研究证实该类药的临床应用，包括与ACEI合用是安全的。而且，该药还证实可以降低慢性心衰心脏性猝死发生率，而心衰患者猝死是很常见的。如此良好的效果，终于使醛固酮拮抗剂成为与ACEI、β受体阻滞剂一样不可或缺的心衰治疗药物。心衰基本治疗方案也从“黄金搭档”转变为“金三角”。应用方法：小剂量开始，逐渐加量。依普利酮12.5～25mgqd或螺内酯10～20mgqd。

另外，应该尽早形成“金三角”。这3种药均能降低心衰的病死率；β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂两者都可降低心脏性猝死率。金三角的出现是慢性心衰治疗的重要进步。但也要认识到这3药合用的风险：三者均可降低血压；ACEI和醛固酮拮抗剂两者的不良反应如血钾水平升高、血肌酐升高，甚至肾功能损害等可以相叠加。故需密切观察和小剂量开始逐渐递增剂量，同一天各种药物应用的时间也可以叉开。

六、ARB

此类药在血管紧张素Ⅱ与其受体相结合的水平上阻断RAAS的作用。近十多年所做的ARB治疗慢性心衰的研究，大多取得阳性结果，但也并未证实ARB疗效优于ACEI。新指南要求先应用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB，这样的建议是合理的。这两类药在心衰治疗中应用的先后次序是历史决定的。

ACEI问世以及开展的证实其有效的临床研究均早于ARB十多年，因而后来ARB治疗心衰的临床研究均必须在应用ACEI的基础上进行，除非患者不能耐受ACEI。换言之，ARB对心衰有益的证据均来自不能耐受ACEI的患者，或来自基础治疗包括ACEI（实际上是这两种药合用）的患者。

ARB的优点是不良反应少，患者耐受性好，适合长期应用，可以预期其应用会日趋增加。新指南着重推荐有较充分循证证据的ARB即缬沙坦、坎地沙坦和氯沙坦3种。ARB也与ACEI一样，需用至目标剂量或最大耐受剂量。晚近发表的HEEAL研究也证实ARB较大剂量（氯沙坦150mg/d）显著优于小剂量（氯沙坦50mg/d）。

七、伊伐布雷定

该药用于心衰的推荐主要基于SHIFT试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角的基础治疗下，该药的加用使心衰患者心率降低8～11次/分，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全一致。在近十多年心衰的临床研究中出现这样明确的阳性结果并不多见。

伊伐布雷定是迄今唯一的一种单纯降低心率药物，并未发现其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。因而这一研究结果也提示了一个新的理念，即单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。

应用方法：起始剂量2.5mg，2次/日，最大剂量7.5mg，2次/日，根据心率调整用量，静息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反应有心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。

八、利尿剂

有或曾有过液体潴留的所有心衰患者，均应给予利尿剂治疗（Ⅰ类，C级）。从小剂量开始，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜，直至液体潴留消失，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标。

首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。此类药具有良好的量效关系，原则上剂量可不受限制，但长期使用大剂量并不能使患者获益，反而可显著增加利尿剂的各种不良反应。故目前倾向于推荐使用一个中等度的适当剂量，如呋塞米80～100mg/d。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留或伴有高血压的患者。

新型利尿剂托伐普坦系血管加压素V2受体拮抗剂，其特点是排水不排钠，主要适用于常规利尿剂抵抗和顽固性水肿、伴肾功能损害、低钠血症患者。

利尿剂的主要不良反应是电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血镁、稀释性低钠血症等）和血容量不足。电解质紊乱可诱发严重的室性心律失常，甚至死亡。血容量不足和血液浓缩会导致低血压和重要脏器的低灌注状态，肾脏的长期或急性严重的低灌注可导致肾功能减退，甚至肾功能衰竭。

九、地高辛

洋地黄类药物中只有地高辛开展过心衰治疗的临床试验，长期应用可降低心衰恶化的住院率，治疗中如撤除已使用的地高辛，反而会导致病情恶化，但该药并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状的患者可加用地高辛（Ⅱa类，B级）。LVEF≤45％，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。基础血压偏低的患者可考虑早期与利尿剂、ACEI等合用。一般剂量为0.125～0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。

十、其他药物

中药治疗：新指南提到中药治疗心衰取得的初步成绩，并鼓励作进一步的努力。其中，芪苈强心胶囊所做的研究发表在JACC上，得到国际上的认可。但该研究采用替代终点而非临床终点事件，还需要做更多的验证。由于中药对心衰疗效的证据尚不充分，新指南并未作出推荐，但并不排斥各地医师根据自己的经验和研究，选择应用有一定临床疗效的中药，作为心衰的辅助治疗。

能量代谢药物：近几年的研究包括荟萃分析证实曲美他嗪、左卡尼汀、辅酶Q10等可以改善症状，提高心脏功能，甚至还可能改善临床结局，新指南认为这一类药治疗心衰可能很有前景，值得深入探索。但现有的研究样本量小，缺少前瞻性随机对照研究，因而证据强度不够，还不能推荐应用。但对于心衰并发冠心病或病因为冠心病患者，此类药物对冠心病的疗效已得到证实可以应用。

十一、慢性舒张性心衰的处理

新指南更新了诊断标准，诊断舒张性心衰应包括以下内容：
1.有典型的心衰症状（如气急）及体征（如水肿，多见于下肢足背和/或胫骨前区域）；
2.心脏（主要是左室）未见增大，LVEF≥45％；
3.有心脏的结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或超声心动图上有舒张功能障碍征象；
4.符合该病流行病学特征：多见于老年、女性、有高血压病史或心衰的病因为高血压，往往伴糖尿病、肥胖、房颤等；
5.心衰的生物学标志物B型利钠肽和/或N末端B型利钠肽原（BNP/NTproBNP）轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。

本病的治疗仍是临床上的一大难题，且近几年该领域进展不大。那些在慢性收缩性心衰中证实有效并推荐的药物如ACEI、β受体阻滞剂等并未显示对本病也同样有效。简言之，迄今尚未有一类药物可以改善舒张性心衰的预后。目前较为普遍接受的治疗方案包括以下要点：

1.缓解症状：主要应用利尿剂消除液体潴留、减少心室容量和左心室的舒张负荷。利尿剂的起始剂量宜小，因为舒张容量微小变化，可引起压力和心脏搏出量的巨大改变，并导致低血压的发生；

2.积极治疗基础疾病：（1）降低血压极为重要，不仅适用于原有高血压的患者，也适合基础血压并不高的患者，其目标水平为≤130/80mmHg。（2）如伴心肌缺血或心力衰竭由冠心病所致，除药物治疗的ABCD方案外，应积极考虑作冠脉血运重建术，视具体情况选择冠脉旁路移植术或PCI术；

3．有效控制各种合并症：（1）要积极处理伴快速心室率的心房颤动。一是尽量转复为窦性节律并长期维持。药物选择胺碘酮为首选，该药在心衰时可以使用，不会诱发或加重心衰。二是对于无法转复和长期维持窦律的患者可应用β受体阻滞剂、地高辛，以及非二氢吡啶类钙拮抗剂，适当控制心室率，并开始抗凝治疗，如口服华法林或新型口服抗凝剂。要将心室率控制得低一点，就需增加药物种类或/和剂量，也就增加了药物不良反应和相互作用的风险。并无证据表明将心率控制更低一点更好，故并不要求严格降低心率，静息状态在80～90次/分即可。（2）伴糖尿病者控制血糖水平十分重要。（3）肥胖者需调整生活方式，并减轻体重使体重指数（BMI）达到标准水平。伴代谢综合征患者需控制各种相关的危险因素。

http://www.yuaigongwu.com/forum. ... mp;page=2#pid133856呼吸衰竭、心力衰竭的临床表现和治疗

http://baike.baidu.com/view/1619966.htm?fr=aladdin
伊伐布雷定

请问，目前腿肿较利害，没有特别的不适，肾功能、蛋白暂时也没有太大问题。是不是需要考虑心脏问题，要做什么检查吗，或有没有必要用利尿药，防止心衰呢？

ak780401 发表于 2014-5-20 22:07
请问，目前腿肿较利害，没有特别的不适，肾功能、蛋白暂时也没有太大问题。是不是需要考虑心脏问题，要做什 ...

水肿要检查下原因，很多不同原因，
http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=11882，这个帖子可以对照参考下。

草船借箭 发表于 2014-5-21 06:39
水肿要检查下原因，很多不同原因，
http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=11882，这 ...

目前肝、肾功能都还正常，蛋白也不低，体重基本稳定，没有心衰引起的肝、肾、呼吸症状，所以不知道水肿是不是轻度心衰引起的，或预示着已有些心衰。想了解：
1.腿肿如果是早期心衰症状，不进行脱水治疗，会不会加快心衰进展;
2.现在有没有必要去进一步检查确诊心衰，检查项目会有哪些。

之前也咨询过大夫，答复：水肿原因很多，主要有蛋白低、肾功能、心脏，如果没有太大问题和症状可观察，单纯水肿可用些利尿药。蛋白和肾功能通过尿常规和全套生活就可以知道是否有问题。现在心脏没有太多的反应，如果水肿不会进一步促进心衰，我会选择不太积极的观察，不进行相应治疗，不知道可不可以这样处理。

学习，谢谢草船

谢谢草船借箭！学习了。

丁文惠：《2014中国慢性心力衰竭指南》药物治疗推荐解读

2014年7月12日，在北京大学心血管转化医学论坛2014的“高血压与心衰专题会”上，北京大学第一医院的丁文惠教授对2014年中国慢性心力衰竭指南的药物治疗推荐部分进行了精彩解读。
流行病学
我国心衰的发病率非常高。《中国心血管病报告2007》显示，10个省市35～74岁城乡居民样本15518人，心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者。此外，还有巨大的心衰高危人群，包括2亿高血压患者、9240万糖尿病患者和200万心肌梗死患者。因此，对心衰高危人群应尽早干预，特别是在慢性心衰发生发展的各阶段早期干预。



慢性心衰的治疗目标
包括改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院。针对已确诊的慢性心衰患者，原本的关注点主要在于改善预后和生存率。现在逐渐意识到，改善患者症状，提高生活质量、降低患者的再住院率也是至关重要的。
射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物
1．改善预后的三种药物——“金三角”（Ⅰ 类）
（1）ACEI/ARB（Ⅰ类，A级）
ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石，2012年欧洲心衰指南、2013年ACCF/AHA心衰指南和2014年中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。
2014年中国心衰指南强调ACEI的适应症为：所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（Ⅰ类，A级）。对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。
卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利等ACEI类药物，都适应于心衰的治疗，但是要注意其各自的目标剂量（目标剂量以循证医学证据为准）。

多项研究显示，大多数ARB并未减少心血管死亡的风险，仅在ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点事件（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。因此，推荐ARB用于左心室射血分数（LVEF）≤40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB（Ⅰ类，A级）；LVEF≤40%，经利尿剂、ACEI、β阻滞剂治疗后仍有症状的患者，如果不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB（Ⅱb类，A级）；对于由于其他适应症已经服用ARB的患者可以替代ACEI（Ⅱa类，A级）；常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害的（Ⅲ类，C级）。
ACEI/ARB类药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。禁忌证包括：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。
（2）β受体阻滞剂（Ⅰ类，A/B级）
β受体阻滞剂在20世纪60年代就用于心衰治疗。指南推荐，β受体阻滞剂适用于所有慢性收缩性心衰患者，均必须终身应用，除非存在禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）；伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。
β受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他洛尔）和兼有α和β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。常用的β阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。

--ACEI和β受体阻滞剂应用具体建议
ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间？
过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南，删除这一要求。对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。
ACEI和β受体阻滞剂孰先孰后的问题？
两药孰先孰后并不重要，关键是要尽早联合应用（可产生相加或协同获益效应，使死亡风险进一步下降）；一般主张先应用ACEI，CIBIS Ⅲ研究显示，先用β受体阻滞剂较先用ACEI临床结局并无差异，可降低早期心脏性猝死发生率。可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。
（3）醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，A/B级）
目前国内外及新指南，对醛固酮受体拮抗剂适应证的推荐，从心功能Ⅲ/Ⅳ级扩大到心功能Ⅱ级。推荐：所有已用ACEI/ARB和β阻滞剂患者，仍持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）且EF≤35%患者推荐使用（Ⅰ类，A级）。对于急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用（Ⅰ类，B级）。小剂量开始，逐渐加量。
2014中国指南推荐，只要患者有适应证，应尽早应用ACEI/ARB+β阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂，形成“金三角”，避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂联合应用。
2．改善症状的药物
（1）利尿剂（Ⅰ类，C级）
常用利尿剂：首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损患者。噻嗪类药物，适用于有轻度液体潴留、伴有高血压的患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂常见不良反应为水电解质紊乱。保钾利尿剂已很少在临床上使用，低血钾的患者可以选用。
新型利尿剂：托伐普坦。作用机制：通过拮抗肾集合管的血管加压素V2受体，阻断抗利尿激素的作用；特点是排水不排钠。适应证：常规利尿剂抵抗（心衰患者常见）、低钠血症、顽固性水肿、肾功能损倾向的患者。
（2）地高辛（Ⅱa/b类，B级）
适应证：已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状；或LVEF≤45%患者；对于伴有快速心室率的患者尤为适和。
应用方法：0.125～0.25 mg/d，老年或肾功能损害者剂量减半，已应用的患者不宜轻易停用。NYHAⅠ级患者不推荐使用。
（3）伊伐布雷定（Ⅱa/b类，B/C级）
伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流（If）抑制剂，特异性阻断窦房结起搏细胞动作电位0时相钠通道，使动作电位舒张期去极化减缓，R-R间期延长；对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外周阻力和心脏传导参数没有直接影响。
指南推荐伊伐布雷定适用于有窦性心律的HF-REF患者；在使用了ACEI（或ARB）、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，持续有症状的患者（NYHAⅡ～Ⅳ级）。
应用方法：起始2.5 mg，2次/d，最大7.5 mg，2次/d；根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道不适等。由于临床实践经验较少，均少见。

射血分数保留性心衰（HFREF）的治疗

射血分数保留性心衰的新诊断标准：（1）主要表现：典型心衰症状和体重；心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍；（2）其他考虑因素：符合流行病学特征——老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP轻中度升高，或至少在灰区值之间。


主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗：

----积极控制血压：＜130/80mmHg(Ⅰ类，A级)，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB

----应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（Ⅰ类，C级）

----治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（Ⅰ类，C级）

----改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（Ⅱ类，C级）
小 结
伴液体潴留的患者：
----首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂），对于有严重低钠血症及肾功能不全者可使用新型利尿剂托伐普坦；
----继以ACEI或β受体阻滞剂，并尽快使两药联用；
----醛固酮受体拮抗剂适应证扩展：心功能有原来的Ⅲ/Ⅳ级扩大到Ⅱ级；
----推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定：在使用了ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，EF仍≤35%，窦性心律≥70bpm，仍有症状者。
丁文惠教授借用2013ACCF/AHA心衰指南编撰委员会主席ClydeW.Yancy博士（西北大学心脏病学系主任）的话对此次讲座进行了总结：“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，心衰死亡风险降低幅度可能多达50%；每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院，这是真正的获益；与之相比，很多心血管治疗的获益都相形见绌。”

（来源：医脉通 作者：北京大学第一医院的丁文惠教授）

怎么确诊心衰呢？做心脏B超，看来心衰学问很大