妈妈脑膜转进展快速，视力下降严重，求大神的用药指导，感谢！

$ w; B3 z9 }3 M
病人基本情况：
性别：女 年龄：52岁 身高：155 体重： 100 抽烟史：无
6 K8 Q3 Q: z/ m1 ^/ J
确诊肺癌时间：2021年10月，肺浸润性腺癌IV期
1 B* A) f  I4 b5 \! }6 [5 [2 `确诊脑膜转移时间：2023年12月
" n6 ^- C* c9 b& m
4 m( p6 e! E2 E% D& I- G1 ~! T0 o# a转移部位:初次确诊即淋巴转移、骨转移、脑转移，后确诊脑膜转
) `# k7 H# o, Q
基因突变（最新一次）：EGFR19缺失、扩增、C797S、PTEN缺失、TP53突变、ALK突变、PRSS1突变、FANCL突变、CDK4突变等

其他疾病：骨髓造血能力偏低（疑是体质如此，确诊前白细胞是正常但偏低，所以后续治疗也有受到限制）、中度贫血、肾结石、更年期例假紊乱

治疗经过：
8 K" F% z  Z1 n5 k2 |- Q% `
4 [: X1 s% P2 `% `% w, E# ]0 x* G【2021年10月26日】
7 o, x- j  \3 U  s- J确诊肺癌后、出基因结果前：培美+卡铂化疗1次
) D# }3 }3 P) d% e3 _* b
) e% h' L8 W% P4 b! d- f) I【2021年11月至2023年11月】
第一次基因结果测出egfr19缺失，采用靶向单药治疗，奥希替尼，1颗，服用两年整。期间定期复查，病情平稳。

【2023年12月至今】
1⃣脑膜确诊及第一步治疗：
2023年9月开始出现轻微头晕头痛等现象，10月底怀疑脑膜转移但未能确诊，一直到12月转院至三九医院影像确诊脑膜转并脊膜转。
. j, ?+ @7 b. N
⏺第一次调整治疗方案：2023年11月底（正式确诊前），开始服用双倍奥希，症状有一定减轻但仍无法控制。
" {) O0 p/ L3 L
: j. \: |! X* p  z" Z; |入院三九后，因恶性颅压高，2023-12-16行脑颅腹腔分流术，置omamaya囊。术后反复腹痛，腹部DR未见异常，诊断意见考虑肠易激、慢性阑尾炎，治疗2-3月逐步好转。腹痛期间，担心化疗药物进一步刺激，未行鞘注治疗。2024-1-31起行全脑放疗，放疗DT 40Gy/20f。

  z) l8 W7 q( x) a. f: X% F重新（第二次）基因检测，取外周血样本、脑脊液样本，显示有egfr扩增。

% u1 R' m% L1 m; D2⃣脊膜转移进展期：
2024-5-9，颅脑MRI评估SD，脊髓MRI提示脊膜转移加重。出现腰酸背痛、腿脚发麻无力，复查脊膜MRI显示进展。
& |/ Y' G3 R- q/ o0 M# P
) R/ B( W  F7 U3 |7 E1 F⏺第二次调整治疗方案：
考虑腹部不适只是偶见，医生同意加用鞘注，同时靶向药换为伏美双倍（因原服用奥希替尼双倍骨髓抑制较为明显）。
$ P) B, n0 k. v7 g
7 ?8 Q- r8 K; }$ v8 h* ?经历2024.5.23、5.28、6.12三次鞘注后，因感体感减轻不明显，6月15日开始联合3759，早晚各一次100mg剂量，效果较明显，患者腿麻无力逐渐减轻。
( |# c4 A/ q8 h% r& Y' T但吃到8月底出现较严重的皮疹，有半个月在减药或停药。
: @- x4 T5 X9 j2 b4 W* _, t# R2024年9月起，经征求医生同意，靶向调整为伏美3粒+37591粒（150mg）。6月至12月，稳定鞘注（具体见图）
) P; Y* [) e: V- O- O

6 P4 T% u  f( b9 E                               
登录/注册后可看大图

3⃣脑膜再进展：
2024年12月底，因核磁显示脑膜及脑实质进展，在2025年1月行脑多发转移瘤调强放疗，30Gy/10f。放疗途中，行MRI评估，显示强化有所减轻。考虑马上到春节，就计划节后再加贝伐。
, ~1 v! Q2 v( n% h  p, r
意外的是，春节期间视力下降明显，年三十1月28日把3759从150mg改为200mg，但并没有什么效果。2月5日重新入院，并行核磁检查显示进展，体感上视力、听力下降，站不稳等等。粗测右眼已下降至4.0以下，且一天比一天差。左眼稍好，有4.3左右。

, ^7 P9 x- Q) i: p- L+ g- v再次（第三次）基因检测：2025年1月，取脑脊液样本，基因检测结果显示突变类型和上次基本一致，现在用药上比较迷茫。

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

                               
登录/注册后可看大图

- h0 x( i# j1 O+ [

- j. G, N" \( z3 U1 V) g8 h( D- I                               
登录/注册后可看大图

5 A* B; l4 B' i4 F                               
登录/注册后可看大图

6 C; @8 N  |  c  F& E7 ?
【请教治疗方案】
因病情快速进展，且视力问题不可逆，患者迫切希望尽快找到治疗方法，保全视力，便于照顾等。

目前已加上了贝伐，2月7日采用贝伐减量方案，250mg。靶向未调整（伏美3粒+37591粒200mg），鞘注可能会换药为甲氨蝶呤，也待贝伐效果观察后再行调整。截止今日，体感上还未有好转。

现请教@keenman @地狱老师 @申医生 @阳光～ 各位老师下一步该如何治疗？感谢各位老师。
* l$ r& S8 d6 L* t9 W! H3 d- K6 }
! v7 V! R! s* U0 F个人认为贝伐起效需要时间，且靶向应尽快更换方案。因春节期间脑部快速进展，可能意外着伏美已基本耐药了，且再替换同类三代药阿美意义不大？

靶向具体该如何调整？因是纯C797S突变（无T790M），考虑使用一/二代或一二代联用。比如，3759联达克，3759标准剂量+达克15mg，是否可行？

. V4 }+ o0 c1 \, r' z
$ C) {+ A5 K# G5 K5 ]$ g* H' n

来自安卓APP客户端

让我比较踌躇的是副作用影响。因我家本身比较特殊，生病前的血象就一般。从最近一次调整药量的情况来看，节前1.22做完调强放疗的白细胞是3.8，除夕1.28开始服用200mg的3759，到2.6再查就只有2.5了。虽然考虑放疗完可能还会有一些影响，但可能和3759的骨髓抑制也有较大关系。如3759调至400mg，又联上达克，不知耐受如何。但又不知还能怎么调整用药？

来自安卓APP客户端

/ j$ O/ {; ^" x
1、基因检测都在同一个地方？
1 U) Z$ k( u( _6 r
2、现在头痛头晕？有加重？
2 j3 \: `6 W3 \- A0 _
3、贝伐之前用过？

. e0 A+ ~: P( f

luckycookie 发表于 2025-2-9 22:08
让我比较踌躇的是副作用影响。因我家本身比较特殊，生病前的血象就一般。从最近一次调整药量的情况来看，节 ...

之前只用egfr靶向药？

能否发基因报告？

C797S突变如果是反式可以试试联一代易或特？
7 c6 q  s. L: d% D$ N& P9 V# Q如果顺式，试试布加替尼联西妥？
还有伏美联安罗替尼？

daminghu 发表于 2025-02-10 11:51
本帖最后由 daminghu 于 2025-2-10 11:56 编辑
2 n+ g$ _3 `. [& h& s
/ u, ?& V3 p+ I, j' q% o, Q1、基因检测都在同一个地方？

2、现在头痛头晕？有加重？

' z2 H  Z% [  {2 e' a2 ?. V. D; ?3、贝伐之前用过？

8 }/ V( T6 c- `/ \5 Y, ?基因检测共做了3次，共取5个样本。
5 c6 y; |0 }8 D9 X第一次：2021年10月，验肺部组织及血液，即确诊时做的。
第二次：2023年12月，验脑脊液及血液样本，是因确诊脑膜转做的。
4 i9 m) c2 A5 A第三次：2025年1月，验脑脊液样本，因脑膜及脑实质广泛进展做的。

来自安卓APP客户端

daminghu 发表于 2025-02-10 11:51
( w: {* o7 l" o2 H7 K; \0 x. x本帖最后由 daminghu 于 2025-2-10 11:56 编辑
1 n) W6 M/ t) s9 O; E. d" {0 d& D
1、基因检测都在同一个地方？
% t, }" _; L- b9 ^8 S
2、现在头痛头晕？有加重？
. o+ d! w4 y# M0 |" O0 f) P( K
3、贝伐之前用过？

现在患者本人不觉得头痛头晕，但是站立不稳，视力下降很快，看东西看人都很模糊。

4 F  S& K7 ^- t! I此前从没有用过贝伐，2月7日是第一次用，剂量250mg。

来自安卓APP客户端

fengshuxia 发表于 2025-02-10 15:39
) }. K; W$ P: ]# k6 kC797S突变如果是反式可以试试联一代易或特？
如果顺式，试试布加替尼联西妥？
还有伏美联安罗替尼？

  S0 m) q) D, O- Y( x: ^0 }4 B基因检测结果没有T790M，按我理解也就不存在顺式或反式之分了？应该算是第三种，是纯粹的C797S突变？
0 I/ M+ N  _. U; k8 e4 N
* @3 s9 h& ?7 t4 M& }$ L* r查的资料说，如是纯C797S突变，可用一代/二代治疗。

4 Y. C, h/ a$ W$ L8 w( R6 Y0 ~# F但结合实际，我家已经有多线治疗过，基因突变也很杂，如单用一代或二代，会不会控制不住？很是担忧。

来自安卓APP客户端

如果纯c797s突变，似乎是对一代药敏感？一代药复敏似乎就是这种情况？

# M5 N& d1 ^4 F' }! `: v三代药耐药后，用另一种三代药有效的概率很低，但似乎也有例子能再延几个月？
! i* F0 i* k# v5 j: V
有没有考虑特罗凯脉冲？
; k% e  e) }5 E8 L3 _) ~
安罗也是针对多靶点抗血管生成，但如果已经用了贝伐珠，应该也不需要？不知道之后还能不能用上？

你好，你家做鞘注蛋白有升高的情况吗

来自苹果APP客户端