妈妈脑膜转进展快速，视力下降严重，求大神的用药指导，感谢！

病人基本情况：
2 p# k" Q8 c0 e; u1 M0 m性别：女 年龄：52岁 身高：155 体重： 100 抽烟史：无
3 I7 ^5 J  D1 _! J9 Y
确诊肺癌时间：2021年10月，肺浸润性腺癌IV期
确诊脑膜转移时间：2023年12月

3 G& n# u; v4 Z$ [- f5 Z2 \转移部位:初次确诊即淋巴转移、骨转移、脑转移，后确诊脑膜转

基因突变（最新一次）：EGFR19缺失、扩增、C797S、PTEN缺失、TP53突变、ALK突变、PRSS1突变、FANCL突变、CDK4突变等
9 p( @3 M. l* |+ D  N
其他疾病：骨髓造血能力偏低（疑是体质如此，确诊前白细胞是正常但偏低，所以后续治疗也有受到限制）、中度贫血、肾结石、更年期例假紊乱
! r" y( k- [2 v6 m& o
. r$ V8 F1 D3 E2 |5 D. d2 j2 H3 V治疗经过：
  A; i+ t& ]$ j0 V
【2021年10月26日】
* ^& S4 `5 @  O" K" s确诊肺癌后、出基因结果前：培美+卡铂化疗1次

) d: k/ ~7 c5 q# ^, `8 ^! e【2021年11月至2023年11月】
第一次基因结果测出egfr19缺失，采用靶向单药治疗，奥希替尼，1颗，服用两年整。期间定期复查，病情平稳。
/ x& J6 l, m4 e+ E" ?# ]
- B3 G, V5 D/ \, M3 q" h! A5 K【2023年12月至今】
# O  D: m) }: U) {; \0 |& N1⃣脑膜确诊及第一步治疗：
2023年9月开始出现轻微头晕头痛等现象，10月底怀疑脑膜转移但未能确诊，一直到12月转院至三九医院影像确诊脑膜转并脊膜转。
7 v' H0 ~1 [5 E$ c4 d# v4 f/ m
⏺第一次调整治疗方案：2023年11月底（正式确诊前），开始服用双倍奥希，症状有一定减轻但仍无法控制。

: O2 n/ V! N' \入院三九后，因恶性颅压高，2023-12-16行脑颅腹腔分流术，置omamaya囊。术后反复腹痛，腹部DR未见异常，诊断意见考虑肠易激、慢性阑尾炎，治疗2-3月逐步好转。腹痛期间，担心化疗药物进一步刺激，未行鞘注治疗。2024-1-31起行全脑放疗，放疗DT 40Gy/20f。

9 u% R4 _" y9 ~  U* s重新（第二次）基因检测，取外周血样本、脑脊液样本，显示有egfr扩增。
, u! q9 i6 T- j0 E5 v
- A/ `6 `" [: c2 e! S9 B/ G2⃣脊膜转移进展期：
$ ?: y0 [4 O1 Y) {2024-5-9，颅脑MRI评估SD，脊髓MRI提示脊膜转移加重。出现腰酸背痛、腿脚发麻无力，复查脊膜MRI显示进展。
. Y4 D# o8 _  \% `. W
⏺第二次调整治疗方案：
2 n8 }! A: r+ \考虑腹部不适只是偶见，医生同意加用鞘注，同时靶向药换为伏美双倍（因原服用奥希替尼双倍骨髓抑制较为明显）。
  {0 `4 \. ]( g  J4 s: o) h+ b
2 M2 ?' Y' X+ k; k7 I- c7 Z3 C经历2024.5.23、5.28、6.12三次鞘注后，因感体感减轻不明显，6月15日开始联合3759，早晚各一次100mg剂量，效果较明显，患者腿麻无力逐渐减轻。
% W- \# S8 K# _1 b% j5 w: g! {) u但吃到8月底出现较严重的皮疹，有半个月在减药或停药。
+ W& s  i% r1 b) }- e. b9 b2024年9月起，经征求医生同意，靶向调整为伏美3粒+37591粒（150mg）。6月至12月，稳定鞘注（具体见图）

                               
登录/注册后可看大图

3⃣脑膜再进展：
  x" C1 f) E* m9 F/ s7 l# o2024年12月底，因核磁显示脑膜及脑实质进展，在2025年1月行脑多发转移瘤调强放疗，30Gy/10f。放疗途中，行MRI评估，显示强化有所减轻。考虑马上到春节，就计划节后再加贝伐。
$ d& e& Y% J6 C2 o" U
; I* }! E7 \9 D6 ?* p2 J意外的是，春节期间视力下降明显，年三十1月28日把3759从150mg改为200mg，但并没有什么效果。2月5日重新入院，并行核磁检查显示进展，体感上视力、听力下降，站不稳等等。粗测右眼已下降至4.0以下，且一天比一天差。左眼稍好，有4.3左右。
, S' L/ e  @# `: H& x) a
; E: p. q2 R2 G5 P' G8 l* w' w# W再次（第三次）基因检测：2025年1月，取脑脊液样本，基因检测结果显示突变类型和上次基本一致，现在用药上比较迷茫。
& e2 f* E$ p5 w

* H$ A2 D+ |  h5 |                               
登录/注册后可看大图

4 @- t0 t2 U  C) Q6 G                               
登录/注册后可看大图

5 t. {) W& m- ]5 T% u3 G

# A# n4 G- X3 a/ K1 j+ N% H                               
登录/注册后可看大图

: T# j# n# l' F4 i

  m' D3 w& Z& `4 l9 }. N9 B                               
登录/注册后可看大图

* d, S* x) [# r) z+ L2 H5 j                               
登录/注册后可看大图

/ |; v" ^5 T+ J2 X* R' w% ^
【请教治疗方案】
因病情快速进展，且视力问题不可逆，患者迫切希望尽快找到治疗方法，保全视力，便于照顾等。

目前已加上了贝伐，2月7日采用贝伐减量方案，250mg。靶向未调整（伏美3粒+37591粒200mg），鞘注可能会换药为甲氨蝶呤，也待贝伐效果观察后再行调整。截止今日，体感上还未有好转。

现请教@keenman @地狱老师 @申医生 @阳光～ 各位老师下一步该如何治疗？感谢各位老师。

个人认为贝伐起效需要时间，且靶向应尽快更换方案。因春节期间脑部快速进展，可能意外着伏美已基本耐药了，且再替换同类三代药阿美意义不大？

靶向具体该如何调整？因是纯C797S突变（无T790M），考虑使用一/二代或一二代联用。比如，3759联达克，3759标准剂量+达克15mg，是否可行？
+ d  P: H4 `0 |$ [# `: x1 i- }
+ y/ e; j; Y& B! c7 K
" T2 O) G6 }- k

来自安卓APP客户端

让我比较踌躇的是副作用影响。因我家本身比较特殊，生病前的血象就一般。从最近一次调整药量的情况来看，节前1.22做完调强放疗的白细胞是3.8，除夕1.28开始服用200mg的3759，到2.6再查就只有2.5了。虽然考虑放疗完可能还会有一些影响，但可能和3759的骨髓抑制也有较大关系。如3759调至400mg，又联上达克，不知耐受如何。但又不知还能怎么调整用药？

来自安卓APP客户端

9 ]( l. x8 F' Z: Q6 V1、基因检测都在同一个地方？
& A- o  B6 J8 h0 W- u
+ r& f4 G/ i/ N/ Y) D) P) _2、现在头痛头晕？有加重？

3、贝伐之前用过？
; S, S; w- m  s- p) F

luckycookie 发表于 2025-2-9 22:08
让我比较踌躇的是副作用影响。因我家本身比较特殊，生病前的血象就一般。从最近一次调整药量的情况来看，节 ...

之前只用egfr靶向药？
2 a6 r5 X; F0 Z2 \$ ?0 l# v
能否发基因报告？

C797S突变如果是反式可以试试联一代易或特？
如果顺式，试试布加替尼联西妥？
还有伏美联安罗替尼？

daminghu 发表于 2025-02-10 11:51
本帖最后由 daminghu 于 2025-2-10 11:56 编辑

# n3 l( Q+ ]6 s' a1、基因检测都在同一个地方？
6 f% }2 S% l$ D
/ K5 ^; B9 w% h2、现在头痛头晕？有加重？
: N& I; s7 @" h9 z6 O
3、贝伐之前用过？

1 O- `+ b0 f" I2 B9 r  G$ h2 L" j基因检测共做了3次，共取5个样本。
第一次：2021年10月，验肺部组织及血液，即确诊时做的。
6 h1 o/ i7 ?9 S5 W! K9 l+ k第二次：2023年12月，验脑脊液及血液样本，是因确诊脑膜转做的。
! a0 p; w6 ~$ P- T) w2 r  }第三次：2025年1月，验脑脊液样本，因脑膜及脑实质广泛进展做的。

来自安卓APP客户端

daminghu 发表于 2025-02-10 11:51
本帖最后由 daminghu 于 2025-2-10 11:56 编辑
+ a6 R7 l9 ^/ D* l" v
9 q0 |7 l* {( Y8 s! J& a) E0 Y) s1、基因检测都在同一个地方？
& `2 t* A; ^5 `& a
2、现在头痛头晕？有加重？
7 [9 i" _4 D  t2 D) z
3 m! X+ `% {  v! c( h2 d3、贝伐之前用过？

现在患者本人不觉得头痛头晕，但是站立不稳，视力下降很快，看东西看人都很模糊。
: `8 T; l2 S" W- [# F% q8 U6 P
此前从没有用过贝伐，2月7日是第一次用，剂量250mg。

来自安卓APP客户端

fengshuxia 发表于 2025-02-10 15:39
C797S突变如果是反式可以试试联一代易或特？
如果顺式，试试布加替尼联西妥？
还有伏美联安罗替尼？

基因检测结果没有T790M，按我理解也就不存在顺式或反式之分了？应该算是第三种，是纯粹的C797S突变？

0 J: K" q5 D! i* L* V. @查的资料说，如是纯C797S突变，可用一代/二代治疗。

) j1 j' _; @, J. |: [但结合实际，我家已经有多线治疗过，基因突变也很杂，如单用一代或二代，会不会控制不住？很是担忧。

来自安卓APP客户端

如果纯c797s突变，似乎是对一代药敏感？一代药复敏似乎就是这种情况？

三代药耐药后，用另一种三代药有效的概率很低，但似乎也有例子能再延几个月？

有没有考虑特罗凯脉冲？

% }0 y: y+ j% G安罗也是针对多靶点抗血管生成，但如果已经用了贝伐珠，应该也不需要？不知道之后还能不能用上？

你好，你家做鞘注蛋白有升高的情况吗

来自苹果APP客户端