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患者女 58 岁,2020 年 5 月份无明显诱因出现胸闷,背痛,咳嗽。
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+ P! s- y2 ~+ }基础病:高血压,蛛网膜下腔出血史0 P+ a- o7 H; m8 P3 y# G( u; |
2020年5 月 15 日在青大附院确诊左肺腺癌。脑部左额叶单发 16x18x20mm/ 骨转多发/多处淋巴结。基因:21 L858R 突变。9 R4 t3 |3 s9 |- Y
化疗两期后,凯美纳联贝伐 18 个月,脑部(左额叶)缩小至 7×6mm.9 i4 L9 U) j* F: A7 I' u
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2021 年 11 月脑部左额叶病灶增大至12x16mm, 左侧中脑和左额叶中线旁,两个新发尺寸未报(10mm )以下,左侧额骨转移,肺部稳定。
% J2 _5 ]5 y& |- y$ q0 g症状:轻微恶心,头晕,走路不稳(右倾),肩颈部不适,左眼视物模糊,仰头时恶心,朝左侧躺闭眼睛时感觉不适,大部分时间卧床,起身后站立不稳,口苦,食欲差。
$ |$ H4 s$ H) t2 D( n凭症状怀疑脑膜转移盲试奥希替尼,2021 年 11 月 18 日开始逐步加量奥希替尼 80mg(9天)→120 ㎎(30 天)→160mg(27 天)至此症状有部分缓解,依然眼花,轻微头晕(耳鼻喉科检查一切正常),走路不稳,影像不变。(20.5-21.11 期间肺部稳定)
! u5 S% b! w* ~由于 160mg 奥希替尼副作用太大 22.1.23 开始减量至 120mg 共 30 天,影像不变5 d% B5 O% s$ d/ ]
, `2 [2 q; Q9 E- b0 z* P3 t22.2.24 做了伽玛刀,处理脑实质三个病灶(左额叶两个,中脑一个)体积 3.64cm?中心剂量 26.7-33.3Gy,边缘剂量 12-16Gy,等剂量线 45-50%,靶点数 6 个,照射时间 70min(伽玛刀后间断使用贝伐单抗治疗放射反应,放射反应反反复复,病灶尺寸也因放射反应出现或消失而增大或缩小。
! g5 O7 k: L2 i' i0 p' {2 I伽玛刀后继续奥希替尼 120mg 一个月,影像不变,症状同前,头晕,眼花,走路不稳9 Z' O8 ]9 {& y" y! x
22年4 月入院腰穿:脑脊液细胞学阴性,生化常规正常,颅压正常,医院没有肿标化验项目于是未测。脑脊液基因检测:样本质控未通过,检测失败,考虑医生操作问题,因为当时脑脊漏到盘子里/ q1 D: n8 i' ]3 T4 q: J: E( q2 x4 D
腰穿没有找到脑膜转移证据,考虑症状不是太典型,症状稳定,生存质量还可以,为减轻副作用开始奥希替 80mg
8 {4 }7 ?5 o0 V( G7 A& }3 T(肺部:22 年4月缓慢进展,基因检测:21 突变,tp53 突变,培美贝伐两次,期间联合奥希替尼,评估稳定): u8 R' |4 N" g' U6 j/ k
22年7 月头晕加重,走路不稳眼花同前(脑核磁提示有放射性损伤,尺寸不变)
; u4 A/ c \* }$ q/ H22年10月头晕同前,走路不稳同前,左转弯头晕明显加重,双眼复视(看电视和行驶的车上)视物模糊(自觉左眼更加不适),眼科检查一切正常,脑核磁提示放射性损伤: |6 b0 l/ ]' u+ r, r& y
症状持续到 23 年 7 月,脑核磁提示脑实质三个病灶环形强化增大(放射反应与轻微进展混杂)化疗二期后缩小,开始呛咳,余况同前0 C" U9 D: o) d& H; u( C
(23 年 7 月肺部增大幅度约 5 毫米,基因检测:21 突变,tp53 突变,mutyh 突变,培美卡铂贝伐化疗二期,每次化疗后停奥希 10 天,有脑转脑膜转不可以停药这么久)0 J0 j# B1 ~) ^0 j! h
(2023年10月二期化疗后评估肺部pr,化疗效果好,不顾主治苦口婆心得意忘形的停掉化疗,回到奥希替尼单药治疗,现在回想化疗效果好应该坚持化完至少4次,当时化疗耐受度可以,只是二化后阳了)
4 Y6 A$ m# W# z: F. P v8 I Z' {* M5 K7 Z(2023年12月底单药奥希后复查肺部增大25%,悔不当初,继续化疗,培美卡铂贝伐四期至2024年3月底)3 q* B2 k) h# N7 h
23 年 12 月出现说话鼻音,口齿不清(不是很明显),呛咳加重(喝水进食呛咳厉害,有咽炎史,耳鼻喉科治疗无效),口水多,余况同前
, ~' O1 D) o2 h* n) b23 年 12 月 21 日脑核磁提示放射性损伤与轻微进展混杂7 V8 j: e* w/ C. r, O% k/ E$ r
化疗二期后 24 年 2 月 28 日复查脑核磁提示脑实质病灶缩小或消失,症状同前,肺部评估稳定略向好. L& B- }7 ]! c9 G3 z0 m4 i/ ]
2 ]! t1 ]- N3 Q8 N$ y+ P24年3月 16 日脑部 MR 平扫,MRA 排除脑梗至今呛咳有好转,期间服用三天莫西沙星,其余症状同前
$ y: s4 _0 O! K) n, ~ Y4 月中旬张口受限,
! B7 l8 Q4 k7 F3 f- x) {4 月 25 日鞘注 10 毫克甲氨蝶呤,颅压 160
: W3 D( {& \( j. S4 月 29 日鞘注 10 毫克甲氨蝶呤,颅压 180
; U' ?4 ?4 {! Y" s! ?; u症状同前,考虑甲氨蝶呤效果有限,母亲也不肯配合继续鞘注,于是停鞘注) N$ d# E4 W4 X
8月20口齿不清有加重,入院鞘注培美10mg症状略有缓解,脑脊液生化常规细胞学颅压一切正常,依然没有脑膜转证据,仅仅有脑脊液胃泌素释放肽前体升高239
0 ]1 A: v* n, w4 V" m9 L鞘注出院后咳嗽加重暂停鞘注至今,症状大致稳定! Z0 V0 x8 I, P% U" P X: U h/ I
0 c5 C+ L" b9 }$ a$ e5 E& r4 t: ?2024年3月至今肺部情况:3月底化疗结束后继续奥希单药治疗,6月6号评估肺部进展,脑部略增大,于是停奥希换达可45mg,(期间盲试280,20天,评估cea略涨,认为无效,停)8月 5号影像评估肺部脑部稳定,达可有效: _( @. D. j) E
8月9号又又阳了0 Y% ^4 G$ t7 V9 Y: Y4 p' [7 E
8.29换奥希22天,想尝试与达可轮换
0 ^* l, l- `' g) ]! |咳嗽持续进行性加重至9月20号,复查肺部进展,暴风咳嗽,憋气,癌性淋巴管炎!这里反思,可能是轮换奥希替尼无效导致了这次进展,奥希彻底不能用了6 h3 T& ]4 c8 J+ L- `! y: y1 _
于是回达可,果断上白紫挽救,9月23号用最快速度安排了白紫200mg,咳嗽立即缓解,憋气好转,又赶在国庆前安排第八天白紫150mg,咳嗽进一步缓解,憋气好转,10月16二化白紫350mg,咳嗽已经几乎完全缓解,不憋气,11月6号影像评估白紫二期效果,肺部大幅缓解,脑部稳定……继续白紫350mg; A4 C; \: G: Q* e
注:6.28-7.30-9.3_10.11分别3支安维汀% ~4 k6 V+ r" j$ i D! {% V& N
贝伐对脑部控制有效2 U* v9 W+ D, @9 e9 k
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[LV.2]与爱新人