肠癌复发转移治疗汇总

大肠癌术后两年是复发高峰
名医信箱:我先生去年被查出结肠癌，经过手术和化疗后，医生告诉我们，他所有治疗都已经结束，以后只需定期复查就可以了。请问肠癌容易复发吗？定期复查的频率要多高？生活和饮食上需要注意什么?（赵女士）
　　解答：广州医学院附属肿瘤医院化疗二科主任医师金川
　　随着大肠癌治疗技术的发展，目前早期大肠癌的治疗效果已经很不错了。按照美国上世纪90年代的统计数据，一期大肠癌的5年生存率超过90％，二期的80％左右，三期的也有60％左右，但如果到了第四期，也就是晚期的话，那么这个比率就只剩下不到10％了。而大肠癌的复发几率与确诊时的分期也是很有关系的，通常来说，越是早期发现的大肠癌，复发率就会越低。
　　当然，目前还没有任何绝对的办法可以预防大肠癌术后的复发或转移，术后规范的辅助化疗和放疗可以减少大肠癌的复发转移或延长复发转移的时间，但仍有复发转移的可能，因此定期随访就显得非常重要了。通常来说，大肠癌头两年的复发率最高，因此病人需要每3～6个月就复查一次，这样的频率起码要坚持两年。两年过后，可以改成半年一次，然后再坚持三年。这样一共五年下来，如果都没有复发，我们就可以认为大肠癌已经达到了临床治愈了。
　　除了定期复查，生活和饮食上也需要注意。首先是尽量少吃高脂肪和高蛋白的食物，因为这些食物会使具有促癌作用的胆汁酸，尤其是次级胆汁酸在肠腔中浓度增高，如同时摄入大量蛋白质，会在肠道细菌作用下降解产生致癌性的氨基酸降解产物，可见肉和食用油的大量摄入可使大肠癌危险性增加。另外，煎炸和烧烤类的食物最好也少吃。相反，新鲜的瓜果蔬菜就应该多吃，同时还要多吃点富含膳食纤维的粗粮。另外，患者应该戒烟，不要熬夜。我们鼓励患者在治疗结束后重返工作岗位，但要注意适当调整工作的强度，不要给自己太大压力，并加强体育锻炼，这些都有助于减少大肠癌的复发。当然，即使这些措施都严格执行了，大肠癌仍然有可能发生复发和转移。但复发和转移也并非是什么让人绝望的事情，只要早点发现，治疗的效果依然是不错的。

直肠癌术后局部复发原因及治疗

腹部外科 2000年第2期第13卷 专题讨论(肛管直肠疾病)

作者：孟翔凌　江积瑞　朱化刚　杨文奇　徐阿曼　胡孔旺

单位：安徽医科大学附属医院普外科　合肥，230022

【摘要】　目的　探讨直肠癌术后盆腔复发的原因。 方法　回顾性分析我院近5年238例直肠癌手术后35例盆腔复发病例。 结果　直肠癌术后盆腔复发与患者年龄、 性别、
                肿瘤位置、 病理类型、 Dukes分期、 淋巴结转移和手术术式有关。 结论　预防直肠癌术后盆腔复发应从首次手术时做起， 尤其是决定手术方式时，
                应综合考虑患者的肿瘤位置、 病理类型、 Dukes分期等因素。 对已有盆腔复发的病例， 只要局部和全身条件允许， 力争再手术切除复发灶， 延长生
                 存期， 提高生存质量。

　　我院自1994年1月～1998年12月手术切除直肠癌238例。 术后随访3个月～5年。 单纯盆腔及骶前复发22例， 占9.2%； 盆腔复发伴肝脏及其它脏器远处转移13例，
    占5.4%。 本文对此35例直肠癌切除术后盆腔复发的病例进行相关分析。

　　临床资料

　　一、 一般资料

　　本组共238例， 其中男131例， 女107例。 发病年龄19～74岁， 平均年龄51岁。 盆腔复发病例35例(其中伴肝脏及其它脏器转移13例)， 其中男24例(复发率18.3%)，
    女11例(复发率10.3%)。 男女复发率比较有显著性差异(P＜0.05)。 平均复发年龄47岁， 其中45岁以下者21例， 占复发总数60.0%。

　　二、 复发时间与原术式

　　首次术后至复发诊断时间3～53个月， 平均14.6个月； 前切除20例， Miles术14例， Hartmen术1例。

　　三、 病理

　　1. 肿瘤部位： 肿瘤位于直肠上段(＞10cm)57例， 复发5例， 复发率为8.8%； 直肠中段(5～10cm)124例， 复发21例， 复发率16.9%； 直肠下段(＜5cm)77例，
       复发9例， 复发率11.7%。

　　2. 病理类型： 腺癌25例(占同期腺癌手术病例的11.5%)， 粘液癌6例(占同期粘液癌手术病例的46.2%)， 未分化癌4例(占同期末分化癌手术病例的57.1%)；
       腺癌组与粘液癌组、 末分化癌组相比较均有显著性差异(P＜0.05)。

　　3. Dukes分期： Dukes A期5例， Dukes B期19例， Dukes C期11例； 分别占各期总病例数的7.2%、 10.3%和61.1%。 A、 B期与C期相比较有高度显著性差异(P＜0.01)。

　　4. 淋巴结转移： 首次手术时已有肠系膜淋巴结和/或直肠旁淋巴结转移者复发率为29.4%， 其中1～3枚淋巴结转移者复发率为18.6%， 大于或等于4枚淋巴结转移者
        复发率为35.3%； 首次手术时无淋巴结转移者复发率为5.4%。 首次手术时无淋巴结转移与有淋巴结转移者复发率比较差异有高度显著性(P＜0.01)； 1～3枚淋巴结
        转移与4枚或4枚以上淋巴结转移者复发率相比有显著性差异(P＜0.05)。

　　四、 综合治疗

　　本组有42例在术中于肠系膜下静脉及其分支置导管引出腹腔， 术后前5～7天每日经该导管缓慢滴注5%GS500～1 000ml+5-FU1.0g。 此42例中盆腔复发率为7.1%，
    末行此项治疗者复发率为9.6%， 二者相比无显著性差异。

　　五、 复发癌的处理

　　再手术14例， 其中改行Miles术3例， 盆腔复发癌灶根治性切除5例， 会阴部转移癌局部切除2例， 结肠造瘘4例； 余21例行会阴部放疗或全身化疗。

　　讨　　论

　　直肠癌盆腔局部复发率目前尚无确切统计。 因为这与患者的患病时间、 外科医生的手术质量、 随访时间、 诊断和证实复发的方法、 进入研究的病例数均有不同程度
     的关系。 本组的盆腔局部复发率为18.3%。 但因本组病例随访时间较短， 因而实际复发率应更高。 直肠癌术后局部盆腔复发率较高， 处理困难， 预后不良， 生存期
     期间生活质量低， 因而外科医生有必要对此进行深入研究， 以降低盆腔复发率。

　　一、 年龄、 性别与盆腔局部复发

　　本组手术患者平均年龄51岁， 而复发病例的平均年龄为47岁， 较前者小4岁。 复发患者中， 45岁以下的病例占复发总人数的60%。 推测其原因可能为青壮年细胞生长
     活跃、 癌细胞分化程度差、 浸润性强导致肿瘤易复发。 还可能与手术术式选择不当有关： 一部分青壮年患者术前强烈要求保留肛门， 使手术医生放弃了直肠癌根治
     原则， 造成术后早期盆腔复发。 本组即有3例这样的患者， 分别于术后4个月、 6个月和1年盆腔肿瘤复发， 且复发后难以再手术根治， 应引为教训。

　　性别与盆腔肿瘤复发也有一定的关系。 本组男女复发率分别为18.3%和10.2%， 统计学上有显著性差异(P＜0.05)。 复发的原因与下列因素不无关系： 男性的骨盆较
     女性狭窄， 盆腔内手术操作困难， 尤其是对盆腔内直肠旁组织的根治性清扫难以施行， 且男性直肠前壁肿瘤极易向后尿道、 前列腺等重要结构浸润， 因而造成
     肿瘤残留。 在24例复发的男性直肠癌患者中， 17例在首次手术时直肠癌肿位于直肠前壁， 占70.8%； 而在11例女性复发病例中， 直肠前壁癌肿复发率(54.5%)
     与后壁癌肿复发率(45.5%)几无差别。

　　二、 直肠肿瘤部位与复发

　　本组病例中直肠上、 中、 下段癌肿的复发分别为5例、 21例和9例， 其中中段癌复发占总复发病例的60%。 这一结果与文献报道上有差别， 文献报道， 直肠癌肿距
     肛缘愈近复发率愈高［1］。 而本组资料显示， 直肠中段癌肿术后复发率要明显高于直肠上段和下段癌肿。 究其原因可能为： 直肠上段尤其是返折腹膜以上的癌肿较
     易进行彻底的根治手术， 并能将病变处直肠系膜一并切除， 特别是使用了双吻合器， 使直肠的切除范围较前更广， 术后的盆腔复发明显降低； 低位的直肠癌因近年
     手术技巧的进步和手术器械的创新， 使对盆腔直肠旁脂肪组织、 淋巴结的清扫成为可能， 因而术后盆腔复发较以往有所下降。 本组直肠中段癌肿的盆腔复发率最高，
    达60%。 这与近年来倡导保肛手术不无关系。 因为在本组中段癌肿复发的病例中， 相当一部分是吻合口处癌肿复发。 由于人们对生活质量的要求越来越高，
    多数患者可能会提出行保肛手术。 为满足患者的愿望， 手术医生尽其所能， 对一部分距肛缘5～7cm的直肠癌施行了保肛手术。 为了能做好低位吻合， 手术医生就
     有可能对癌肿远端直肠切除手下留情， 尤其是部分作者片面理解直肠远端切除范围， 导致切除不彻底和吻合口复发。 本组中位于5～7cm的直肠癌行保肛手术后其盆腔
     复发率要明显高于8～10 cm的直肠癌保肛手术病例。 前者复发率为5/9例(55.6%)， 后者为5/21例(23.8%)。 直肠远端究竟应切除多少目前仍无定论。 早期人们认为
     直肠癌远端切除至少应在4～5cm。 之后， 大量临床及基础研究表明远端切除2～2.5cm已足够， 对分化程度好的肿瘤远端切除1.5～2cm即可， 但对恶性程度高的则
     应切除5～7cm。 因而， 直肠癌的手术方式选择在一定意义上就是对肿瘤远端切除多少和周围组织清扫范围大小的选择。 对肿瘤远端距离的测量方法不同也影响临床
     报道的准确性： 手术中在未分离系膜即确定远端切除线、 分离直肠系膜及其周围组织后无张力状态下测得切除线、 切除肿瘤肠管后在游离状况下测得切除线和在
     福尔马林液固定24小时后测得的切除线， 这四种状况下测得的远端距离有时相差很大。 作者即见过有的手术医生在将直肠系膜分离后用力上提的情况下测得直肠远端
     切除线， 这时的切除线必将与实际距离有较大差别。 因此， 我们认为： 每一例患者的直肠远端切除线的确定应综合判定， 即肿瘤分期、 病理类型、 周围有无浸润
     和淋巴结转移； 远端切除线的测量最好是在直肠切除后无张力情况下测得， 这样可比性较强； 条件允许时， 应作术中快速切片确定远端切除线有无肿瘤残留。

　　三、 病理类型、 Dukes分期与肿瘤复发

　　本组病例显示肿瘤的病理类型与盆腔局部复发有肯定的关连性： 首次手术时病理类型为腺癌者， 其后盆腔复发率为11.5%； 粘液癌盆腔复发率为46.2%； 未分化癌盆腔
     复发率57.1%。 腺癌组与粘液癌、 末分化癌组相比较均有显著的差异性(P＜0.05)。 Dukes分期亦与肿瘤的局部复发有关： 本组盆腔复发病例的Dukes A、 B、 C期分别
     占各期总病例的7.2%、 10.3%和61.1%。 Dukes A期、 B期与C期相比有高度显著性差异(P＜0.01)。

　　四、 淋巴结转移与复发

　　本组首次手术时已有肠系膜淋巴结和/或直肠旁淋巴结转移者复发率为29.4%。 其中1～3枚淋巴结转移者复发率为18.6%， 大于或等于4枚淋巴结转移者复发率为35.3%；
   首次手术时无淋巴结转移者复发率为5.4%。 首次手术时无淋巴结转移与有淋巴结转移者复发率比较差异有高度显著性(P＜0.01)； 1～3枚淋巴结转移与4枚或4枚以上淋巴
    结转移者复发率相比有显著性差异(P＜0.05)。 从本组资料可看出在首次手术时有淋巴结转移比无淋巴结转移盆腔复发率要高， 且淋巴结转移达4枚以上者复发率更高。
    因而要求在直肠癌手术中应注意清扫淋巴结。 但根据本组资料分析， 淋巴结转移与病理类型和Dukes分期有关， 即分化程度差的和Dukes B、 C期的直肠癌病例淋巴结
    转移较多见。 因此， 复发率高似与分化程度差和Dukes分期晚关系更加密切。

　　五、 肠系膜下静脉置管术后持续化疗与复发

　　本组中有42例在术中于肠系膜下静脉及其分支置导管引出腹腔， 术后前5～7天每日经该导管缓慢滴注5%GS500～1 000ml+5-FU1.0g。 此42例中盆腔复发率为7.1%，
    末行此项治疗者盆腔复发率为9.6%， 二者相比差别无显著性。 但用此项治疗的肝转移病例仅有2例， 而末行此项治疗的肝转移病例达9例。 可以看出用该方法对盆腔
     肿瘤复发无影响， 但可降低术后肝转移率。

　　六、 盆腔复发再手术

　　既往对直肠癌术后盆腔复发病例仅行放疗、 化疗及对症治疗等姑息性治疗， 大部分患者将在短期内死亡， 能长期存活者不到5%。 近年， 多数作者提倡对没有远处转移
     的盆腔复发病灶施行再手术切除， 以提高生存率和生存质量。 直肠癌术后复发能否再手术主要取决于两个因素： 一是复发病变的范围和部位， 通常局限的复发病变
     再手术可能性大， 不应轻易放弃； 二是患者的全身状况。 虽然过去文献报道复发病变可再手术切除者仅5%～20%， 且90%以上的患者在3年内死亡。 但近年切除率已有
     明显提高。 如Schiessel［2］等报道109例结直肠癌复发病例中有53例可切除， 切除后的病例中有50%存活17个月。 直肠癌术后复发再手术时， 盆腹腔的粘连及癌性
     浸润严重， 给手术带来很大困难。 术中应注意保护双侧输尿管： 可于术前行双侧输尿管插管作术中指引， 或术中由近至远解剖出输尿管作出确切标志， 对于一侧
     输尿管受癌浸润较大范围时， 可行高位结扎切除受浸润输尿管； 浸润范围小时也可切除该段输尿管， 再行端端吻合。 本组35例复发患者中再手术14例， 其中改行
     Miles术3例， 盆腔复发癌灶切除5例。 此8例患者有3例在再手术时于骶前有较大量的出血， 但经电刀电凝止血成功， 再手术后生存质量均有提高。

结直肠癌术后局部复发
罗成华

结直肠癌切除术后局部复发，又称局部复发型结直肠癌，是结直肠癌患者手术治疗失败及死亡的主要原因之一。近年来随着结直癌研究的深入，外科技术的发展及经验的积累，出现了一系列控制局部复发的措施，包括全直肠系膜切除（TME）、全盆腔淋巴结清扫、术中无瘤操作、术中辅助放、化疗以及术前新辅助化疗等。既使如此，结直肠癌术后复发率仍较高，复发后带瘤生存期生活质量差，外科再次处理困难，复发型结直肠癌一直是困扰外科医生的难题。

一、复发率及影响因素

结直肠癌术后局部复发率各家报道不一，从5％－50％。为何各家报道结直肠癌患者术后复发率差异如此之大？我们认为其主要影响因素有随访时间长短与随访质量、病例数多少、复发定义标准、病人肿瘤分期、手术方式、辅助治疗情况和手术医生操作水平等。影响因素难统一，是造成复发率悬殊大的重要原因，同时由于大多数临床研究缺乏常规尸检核实，局部复发率有被低估的可能。
影响局部复发的因素很多，那些影响生存的许多已知因素同样影响局部复发。Dukes分期越差，局部复发的可能性越大。在一项腹会阴切除术后大宗病例调查中，Dukes A期局部复发率为9.1%，B期16.7％， C期40.8％。同样肿瘤在肠外浸润范围也影响复发，当肿瘤位于直肠下1/3时局部复发率较高，为14.5%，位于直肠中1/3时为8.3%，直肠上1/3时局部复发率较低，为5.2%。结肠癌患者术后局部复发以结肠肝曲、脾曲和横结肠为多见。此外，病人的年龄、肿瘤的大小、形状（肿块型或浸润型）、生物学特性、分化程度、肿瘤是否固定、有无脉管及神经的浸润、有无梗阻穿孔及肿瘤浸润型淋巴细胞是否存在，均为影响肿瘤术后复发的重要因素。临床上经常见到年龄相对较小的、低分化腺癌和印戒细胞癌、脉管内有癌栓的患者局部复发和转移的几率相对较高。毫无疑问，外科医生的经验及手术技巧直接影响到结直肠癌患者手术后局部复发率，Heald医生在低位直肠癌前切除术中率先倡导并应用TME技术，使低位直肠癌切除术后局部复发率降低至2.6％就是一个很好的例证。

二、局部复发的临床表现和和诊断

结直肠癌术后约65－80％复发发生于2年以内，仅6－8%的复发发生于5年以后。因早期复发症状可能相当隐匿，因此2－5年内的定期随访复查是早期发现复发灶的重要措施。我们主张术后2年内每3个月复查一次，2－5年内每6个月复查一次，5年后可每年复查一次，任何随访复查应该包括病史的采集、结肠镜检查、阴道会阴部检查、局部超声波检查及肿瘤标记物CEA等的检查。骶尾部疼痛、血便、腹胀、局部肿块是局部复发常见的症状。当复发肿瘤侵及邻近脏器时会出现相应的症状，如侵及膀胱输尿管、阴道时出现血尿、排尿困难、尿急尿频、阴道流血；若侵及十二指肠、胰腺会出现相应的梗阻等症状。体外和腔内超声波、CT、MRI等影像学检查在诊断结直肠癌术后局部复发中发挥着重要的作用，这不仅因为其可直接获得局部复发的影像学证据，还因为在超声波、CT引导下可行穿刺活检获得病理学证据。目前PET、PET/CT等先进设备可以早期准确地发现肿瘤的局部复发。CEA、CA19-9等肿瘤标志物可以作为早期复发的指标，多项研究显示CEA的增高明显早于影像学的阳性发现。CEA持续升高在无症状患者中58％－95％可能有复发。另外，CEA升高的形式也反映复发特征，CEA缓慢升高多提示肿瘤局部复发或局限性转移，而陡然升高或阶梯样升高常常提示有播散性病变。

三、局部复发的治疗

（一）局部复发的外科治疗

对大多数临床上出现局部复发症状的患者，无论是放疗还是系统化疗都只是姑息性的。如有可能手术切除对一些病例还是可以治愈的，可惜只有5％－20％的复发患者是可以切除的。早期诊断对提高局部复发特别是无症状复发患者的切除率相当重要。Schiessl等报道，早期发现可使49％的局部复发病灶获得切除，达到再次根治的目的，30％至少可以存活35个月。另一项研究指出，测定CEA引导行手术治疗，可以使局部复发者完全切除率达60％，5年存活率达30％。现阶段比较一致的看法是，积极的再次手术干预，行扩大挽救性手术，能极大地改善结直肠癌术后局部复发患者的预后。但由于这类手术死亡率、并发症相对较高，目前对结直肠癌根治性切除术后局部复发外科手术干预的时机及方式尚有不同的看法。
结直肠癌切除术后复发再手术的适应证：①全身一般情况及营养状况良好，无重要器官功能不全。②复发肿瘤相对局限，无腹腔广泛的转移。③无肝外远处转移，如肺、脑、骨转移。④会阴部、盆腔复发肿瘤相对局限，未侵及盆壁，无下肢淋巴水肿，无坐骨神经痛。结直肠癌切除术后局部复发再次手术的方式有：
1．再次局部扩大切除  对于孤立的非吻合口的复发病灶可以连同周围部分正常组织将病灶完整切除。对于位于吻合口的复发病灶，在保证复发病灶完全切除、切缘安全的前提下可以再次吻合。针对直肠前切除术后复发病例可以再次行保肛手术，若达不到此要求或是复发肿瘤已经固定、侵及周围组织应行Miles手术。特别注意二次手术时正常解剖结构已经改变，在切除病灶的同时要注意保护周围脏器，如输尿管、阴道、十二指肠、胰腺等。对于二次手术时淋巴结的清扫要根据术中具体情况加以实施，在安全的前提下尽可能地完成。
2．联合脏器切除  结肠癌术后复发病灶往往侵及周围脏器，若没有腹腔的广泛种植转移、肝外转移，可考虑行联合脏器切除。结肠癌术后复发往往侵及输尿管、肾脏、肝脏、脾脏、胰腺及十二指肠，若病人情况容许可以考虑行一个、两个、甚至三个脏器的联合切除，术后仍可以达到延长生存的目的。直肠癌术后复发病例，若侵及周围脏器可以考虑行盆腔脏器的联合切除，包括膀胱、直肠、子宫、阴道、前列腺、尿道、以及相关的邻近组织切除。对于侵及周围结构与脏器的直肠癌复发病灶，盆腔脏器切除或合并骶骨切除术是外科治疗的唯一选择。女性患者因有子宫作为屏障，膀胱受累机会相对较少，常行后盆腔脏器切除术。男性患者膀胱、前列腺、尿道、输尿管常被侵及，常常需行全盆腔脏器切除。为了保证侧方切缘的安全，必须清扫侧方淋巴结，并整体切除受累脏器，距瘤体边缘2厘米。位于后方的盆腔复发肿瘤常与骶骨关系密切，为了保证切缘无残余肿瘤，常需行骶骨切除。行盆腔脏器联合切除的的病例5年生存率可达20％－30％，仅行姑息性手术的病例5年生存率为0，提示盆腔脏器切除术能明显改善预后。
3．骶骨部分切除术  在直肠癌术后复发的病例中，往往有肿瘤侵及骶骨，不联合切除受累骶骨无法达到根治的目的。术前可以通过CT、MRI检查明确肿瘤侵及骶骨的范围，如果在S2水平以下可以联合切除，如果累及骶部脊髓、侵及S2水平以上将无法切除。注意术中不必游离肿瘤，远离肿瘤2厘米与受累骶骨一并整块切除。
4．姑息性手术  当无法完成以上手术时，姑息性手术应受到重视，它可以达到部分控制症状的目的，有效提高患者的带瘤生存质量。

（二）结直肠癌切除术后局部复发的非外科治疗

非外科治疗包括放疗、化疗。放疗可分为根治性放疗和姑息性放疗，若手术已经达到了根治的要求，可以在术后恢复后加放疗，对瘤床照射，可以减少再次复发的几率。也可以采取术中放疗或/和术后放疗，术中放疗可以达到直视下直接准确地照射瘤床，减少对周围组织脏器的损伤。若已经丧失手术机会或术中仅行姑息性手术者，同样可以采取放疗，亦也明显地减轻局部症状，如疼痛、出血，达到改善带瘤生存的质量。
化疗可以减少结直肠癌患者的复发率，这已经为大家所公认，对于复发的结直肠癌患者化疗仍为有效的治疗手段。特别是新辅助化疗，借助于化疗药物和方案的不断改进和更新，使原本无法切除的病灶缩小，为手术切除创造时机。术中在瘤床和无法切除的肿瘤瘤体内植入缓释性化疗药物，区域动脉灌注化疗等许多新的方法越来越多地应用于复发性结直肠癌病例，亦取得了一定的效果。

四、直肠癌术后会阴部肿块的处理

直肠癌术后，特别是腹会阴根治术后，会阴部肿块的出现往往是肿瘤局部复发的表现，同时伴有局部的下坠感、持续性胀痛并向下肢放散，有的会有血尿、排尿困难、阴道出血、下肢水肿等。直肠前切除术患者可以出现便血、排便困难。当出现上述症状时应考虑局部复发的可能。CT检查可以明确诊断，并提示复发肿瘤的范围及周围脏器受累情况。必要时可穿刺活检以明确诊断。直肠癌术后会阴部局部复发多出现于DukesＢ、Ｃ期的病例，肿瘤分化程度低、术中肿瘤穿破、勉强超低位吻合、未按TME原则等为复发的因素。
直肠癌术后会阴部肿块仍采取以手术切除为主的综合治疗。对于没有广泛转移，可以耐受手术的病人，首先争取手术切除，也可以在术前采取新辅助化疗以期减小瘤体，提高疗效。直肠前切除术后局部复发病例，对于孤立的非吻合口的复发病灶可以连同周围部分正常组织将病灶完整切除。对位于吻合口的复发病灶，在保证复发病灶完全切除、切缘安全的前提下可以再次吻合，再次行保肛手术，若达不到此要求或是复发肿瘤已经固定、侵及周围组织者，应行Miles手术。已经行Miles手术的病例，若复发肿瘤相对孤立，未侵及周围脏器，且位置不高时可以考虑经会阴部扩大切除，但此手术并发症相对较多，易出现尿道、膀胱、阴道及小肠的损伤。若术前经CT检查复发肿瘤位置稍高，但未超过骶2，且肿瘤未侵及前方的脏器，病人无法耐受较大的手术，可以考虑经骶尾切除肿瘤，若肿瘤向后侵及S2以下的骶骨可一并切除。若肿瘤位置较高，病人一般情况好，可以经腹手术，必要时可以行盆腔部分或全部脏器联合切除术。术后辅以化疗、放疗等综合治疗

无水酒精瘤体注射—小肿瘤的福音
很多病人在开刀后没过多久就又长出新的肿块来，不适合再开刀。如果此时肿瘤又还小，酒精注射不失为一个很好的选择。其实无水酒精瘤体注射属于介入治疗的一种。肝癌患者选用此治疗方法类似于瘤体内注射化疗药物。

    注射酒精不但损伤小，病人的生活质量也不会受到太大影响，所以患者比较容易接受。再加上超声波的技术不断进步，注射的效果也有所提高，如今酒精注射后五年的存活率和复发率都与开刀差不多。一般来说，只要肿瘤不是很大，而且数目不是太多，不超过3个，就可以考虑注射酒精。

注射酒精的原理：

主要是利用纯酒精杀死癌细胞。注射时医生靠着超声波的引导，将针头直接插到肿瘤部位，先抽一些癌细胞出来，用来做病理学资料，之后再根据肿瘤的大小打入2到5毫升纯度为99.8%的酒精。注射时通常先打中间，再打周围，这样可以使得酒精均匀地扩散到整个肿瘤内。

    一次注射的酒精最好不要超过10毫升，一般来说，10毫升的酒精也不是一次就打进去，而是仔细的，每隔几分钟2~3毫升。但因为酒精打进去后，不但破坏癌组织，也会阻塞血管，结果使肿瘤变得硬硬的，如果第一次注射的不够完全，几天后想再补加时，进针、注射都会困难得多，所以最好一次打足。

    但如果肿瘤实在是没有办法一次处理完，最好是一周注射两、三次，不要一周只打一次，这样效果会差的多。



使用超声诊断仪扫查瘤灶，选择穿刺入路。无菌操作下穿刺点局部麻醉后，以3.5MHz线阵穿刺探头做引导，用21G?PTC针经皮肝穿刺肿瘤，用10ml注射器抽取无水酒精并迅速连结PTC针在30～60s内匀速注入，随着液体进入瘤内，萤光屏上可见自针尖向四周扩散的高回声团，待高回声团完全覆盖肿瘤并超出瘤缘至少0.5cm时停止注射。部分病例注射时回声改变不明显或见蒸馏水从瘤周小血管溢出，则变换穿刺方向或穿刺点追加注射，直至肿瘤及瘤缘被高回声团覆盖为止。注射完毕后插入针芯，稍停数秒后，将穿刺针尖拔至肿瘤边缘，再停数秒，继续退针至肝包膜1～1.5cm处，荧屏监视无药物返溢后，将穿刺针完全拔出，穿刺点纱布覆盖，腹带加压包扎。嘱患者平卧休息15min即结束治疗。

大肠癌肝转移的治疗策略与进展

肝脏转移是大肠癌（CRC）最常见远处转移器官和主要死亡原因，对于适合手术治疗的肝脏转移，

手术是首选的方法，不能手术治疗的则应该选择化疗、靶向治疗、肝动脉介入化疗、放射治疗和射频或冷冻消融治疗。

CRC肝转移的治疗要有整体观念，同时要注重局部治疗。



大肠癌（Colorectal cancer，CRC）占恶性肿瘤死亡率的10%[1]。肝脏是CRC最常见的转移器官，

50%的CRC患者可发生肝转移，其中同时性肝转移为15%～25%，异时性肝脏转移约20%，约30%患者转移局限在肝脏。

肝转移是CRC主要死亡原因，未经治疗肝转移患者中位生存期6～12个月。


1 手术治疗

  转移灶的大小、数目、原发灶的性质和是否存在肝外转移等是影响CRC肝转移的预后因素，分析预后因素有助于选择合适的治疗方法。无肝外转移且肝功能良好的患者是手术切除的适应证。

  过去，仅5%的CRC肝转移患者行手术切除，随着外科技术的改进和围手术期系统性治疗，手术死亡率下降，适应证逐渐放宽，在美国，约30%的肝转移患者可接受转移灶切除术；


[2]。能否手术以及手术的切除范围取决于患者的状态、病情和肝功能。
    病灶切除的同时能保证有足够的正常切缘，术后能保留足够的残留肝确保不会出现肝功能衰竭是治疗成功的关键，所以术前评估至关重要。如果残余肝完全正常，

   切除6～8个解剖肝段不会出现肝功能衰竭，相反，则不能进行大范围的肝脏切除。因此手术切除的基本原则是：尽可能切除全部转移灶，

   切缘距肿瘤大于1 cm，保留30%以上的正常肝脏组织。切缘距肿瘤小于0.5 cm将增加术后复发率；如肝功能正常，可以切除正常肝脏的75%，切缘阳性（68%）或两叶有病变（64%）术后复发率增加；

   如肝功能正常，可以切除正常肝脏的75%，切缘阳性（68%）或两叶有病变（64%）术后复发率增加[4]。随着外科技术发展和外科技能的改善，早期肝切除术死亡率已经下降到5%以下，
   
    Mutsaerts等报道为3%。肝切除范围也由最初的单叶、孤立性转移灶，扩大到较大、多发、双叶转移以及合并肝外转移肿瘤，能完整切除者则完全切除。

   对CRC肝转移几个病灶可行切除的观点不一致。以前认为，4个或4个以上的转移灶是手术的禁忌证，外科技术的进步使转移灶的个数已不是能否手术的界定，
   
    Morris等报道少于4个与4个以上转移灶手术治疗，在死亡率、复发率和5年生存率均没有显著差异。

由此表明，多发肝转移灶的患者可接受根治性肝切除术。多项研究显示肝肺转移灶联合切除治疗晚期CRC，甚至有胆管、血管受侵时，通过血管重建等先进技术，仍有根治性切除的可能。

如何提高结直肠癌患者手术切除率是临床研究的热点问题。现有的标准化疗方案对结直肠癌的疗效相似，可使11%～43%最初不能切除肝脏转移的患者获得手术切除机会。




但肝转移经过手术切除后仍有60～70%的患者出现复发，其中1/3的复发在肝脏。研究证实，多次重复切除肝转移灶是安全有效的，

Petrowsky等荟萃分析了126例（美国96例，欧洲30例）行肝脏重复手术切除的患者，其中90例行次肝切除，36例行肝叶或扩大切除，结果1、3、5年生存率为86%、51和34%，

显示了再次手术治疗的可行性。





2 化疗

     2.1 全身化疗 尽管手术是治疗CRC肝转移的金标准，但接受手术切除的患者60%将进展为局部、区域或远处复发或转移，85%的复发发生在第一次切除的30个月内。

                  因此，化疗被认为是手术治疗的重要辅助手段。

         5-FU与亚叶酸钙联合应用，能提高抗肿瘤作用，有效率达到20%，能延长局部晚期CRC从不治疗的6个月到11个月的中位生存期[11]。
         
          研究表明，一些肝脏转移灶不可切除的患者，在接受了新辅助化疗后，可重新获得肝切除的机会，术后5年生存率仍可达40%。

         Adam等比较了767例患者新辅助化疗后疗效与生存率的相关性，结果仅4%的患者达到临床部分缓解，无完全缓解。部分缓解患者术后5年总生存率为76%，而未达到部分缓解术后仅为45%。




2.2 肝动脉介入化疗

    Kemeny等报道了肝脏动脉灌注化疗的Ⅰ期临床试验，将36例不能手术切除的肝转移患者分为A组和组，A组应用奥沙利铂+伊立替康同时应用肝动脉介入化疗，

    B组应用奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙同时应用肝动脉介入化疗。结果显示，A组有效率90%，中位生存期36个月，其中7例患者能接受转移灶的手术切除；

    B组有效率87%，中位生存期为22个月，表明对于不能手术切除的肝转移者安全有效。Pohlen等通过对比研究认为，肝脏动脉灌注化疗可作为CRC肝转移的1线或2线治疗方法。

    Pulitanò等也得出了相似的结论，术前肝动脉灌注化疗与未行肝动脉灌注化疗者的1、3年无瘤生存率分别为77.5%，57.5%和62.9%，37%，1、3、5年

    生存率分别为97%、 59%、 49% 和94%、 48%、 35%。 2.3 化疗联合靶向治疗
  
     抗血管内皮生长因子的贝伐单抗和抗表皮生长因子受体的西妥昔单抗可以提高含5-FU/LV（非比例关系不用斜线表示）和奥沙利铂或伊立替康联合治疗方案的疗效。

    与化疗药物联合应用，使中位生存期从单纯最佳支持治疗的8个月延长到21个月，1年生存率从34%提高到74%。

    西妥昔单抗应用于结直肠癌的一线治疗目前处于Ⅰ～Ⅱ期临床试验阶段，主要包括AIO试验和ACROBAT试验。AIO试验评价西妥昔单抗+伊立替康+5-FU的疗效，

    初步结果显示21例患者有效率67%，疾病控制率95%，肝转移灶切除率24%。Min等研究也得到了类似的结果。ACROBAT试验主要评价西妥昔单抗+5-FU/LV+奥沙利铂方案的疗效，

    共42例患者中有效率81%，疾病控制率98%，肝脏转移切除率23%




3 放射治疗放疗

  可用于肝区疼痛的肝转移患者的姑息治疗，80%～90%的患者放疗后疼痛可减轻。普通外照射，由于肝脏正常组织对放射线的敏感性，总剂量限制在30～35Gy内，

  因此传统放疗在肝脏恶性肿瘤治疗无显著疗效。随着放射技术的改进，三维适形和调强放射治疗的发展使肝肿瘤放疗成为可能。

  Krishnan等[20]应用适形放疗治疗7例不能手术切除的CRC肝转移患者，肿瘤平均为10 cm，71%患者合并肝外转移，治疗前平均接受了2个周期的化疗，

  放疗剂量为7.5～72Gy，平均42Gy，结果表明平均总生存期是12.6个月，6个月的肿瘤局部控制率是62%，可见，放疗可以延长生存期。

  Herfarth等报道了相似的结果，表明治疗效果相同于其他微创治疗方法。选择性内放疗（selective internal radiation therapy，SIRT）是对无法手术切除的肝转移癌的一个合适疗法。

  肿瘤一次可接受2～3Gy的剂量，而对正常肝组织没有不良反应。90Y是只释放β射线的高剂量微球体，半衰期2.7 d，在软组织内渗透性可达11mm，

  相对于释放γ和β射线的同位素如131I更易处置和应用，在血管化良好的肝转移癌患者中可经肝动脉介入，其29μm～35μm的直径只能滞留在动脉性毛细血管中长时间发挥作用，

  在CRC肝转移治疗中显示了良好的效果和生存率。Lim等回顾了30例患者行选择性内放疗治疗的效果，结果显示，33%达到部分缓解，中位缓解期为8.3个月，中位疾病进展时间是5.3个月，

  而接受常规化疗的部分缓解率为21%，无瘤生存期是3.9个月，而且不良反应可耐受。






4 射频消融治疗

  射频电流（200～1200kHz）机制是通过局部产生高频率的电流导致产生热量诱导细胞死亡而杀灭肿瘤的。射频消融治疗（RFA）能减轻患者症状和改善生活质量，

  相对于其他的消融技术如冷冻、激光消融和微波消融等安全有效，联合其他方法，可改善CRC肝转移的生存期。Rossi和同事较早报道RFA的治疗，他们对11例患者的13处肝转移灶行RFA治疗，

  无死亡和并发症发生，随访22.6个月，90%的患者生存，18%出现局部复发，64%远处转移，近9%的患者为无瘤生存，表明尽管RFA治疗局部复发有效，

  但不能改善肿瘤的进展。EORTC 40004号试验[23]研究了135例不能手术切除的CRC肝转移的患者，其中80%的患者RFA治疗前应用过化疗，且30例合并有肝外转移，

  经过RFA治疗后的中位生存期为28.9个月，诊断后中位生存期达到44.6个月。Blussé van Oud-Alblas等[24]对87例肝转移患者199个病灶RFA治疗，相关死亡率为14%，中位无进展生存期为13个月，

  局部复发率为46%。RFA治疗后的局部复发报道不一，从2%~46%不等，因此有人建议RFA不能作为治疗肝转移的标准治疗。





5 冷冻消融

  冷冻消融作为一种局部治疗手段已经有相当长的时间，作为无法手术切除的肝脏孤立或多发转移瘤的选择方法，可用于治疗肝脏的多发转移瘤、邻近大血管的和侵犯肝实质的转移灶。

  Seifert等[25]应用氩氦刀治疗64例CRC肝转移的患者，平均每例有2.6个转移灶，大小为3.7cm，36例联合手术切除，结果显示中位生存期为29个月，

  3年生存期为43%，5年为33%。Ruers等随访了30例CRC肝转移手术中冷冻治疗的效果，无瘤生存率1年为35%，2年为7%，冷冻处局部复发率9%，1年和2年总生存率分别为76%和61%，

  中位生存期为32个月，显示了较好的治疗效果。




此外，还有经皮瘤内无水乙醇注射治疗等办法，结合化疗也显示了较好的疗效。




6 结语总之，CRC肝转移治疗方法已经取得了很大的进步。

   手术是标准的治疗方法，不能手术切除的CRC肝转移新辅助化疗与靶向药物的联合增加了手术切除率。

   对于不能手术切除的患者，肝动脉介入化疗、射频和冷冻消融联合化疗作为替代手术切除的方法，成为标准的治疗已经成为可能。

尿素加5FU抑制肝部肿瘤
肝癌细胞的恶性程度与其钠泵活性及对钠泵抑制剂的敏感性密切有关。我们的临床测定‘和实验观察闭亦表明,肝癌宿主的红细胞钠泵活性增高。由此提示,抑制钠泵活性可能有助于肝癌的治疗。尿素是红细胞钠泵的一种抑制剂。

以0.5％尿素溶液代替饮用水分别饲喂BERH-2移植肝癌大鼠和Hep A腹水移植肝癌小鼠,加用5-FU腹腔内注射,其生存期均较单纯5-FU腹腔内注射对照组明显延长。小鼠急性毒性试验表明尿素毒性极低。本文结果提示口服尿素可用于肝癌的辅助治疗。

以0.5％尿素溶液代替饮用水，加用5-FU腹腔内注射。

直肠癌术后盆腔局部复发125I粒子应用
［摘要］  目的  观察125I 放射微粒植入对直肠癌术后盆腔局部复发的治疗效果。方法  对12例临床确诊直肠癌术后盆腔局部复发，在癌组织间植入125I放射微粒，每例平均36粒，术后复查B超、观察对照。结果  采用经尾骶部或经腹进入，部分切除盆腔复发肿块+125I粒子植入治疗方法，手术过程顺利，3个月后经B超及CT示肿块，会阴部、骶尾部胀痛以及阴茎龟头疼痛明显缓解，双侧输尿管扩张、肾盂积水消失及肾功能亦得到不同程度恢复。结论  125I 放射微粒植入方法，对直肠癌根治手术后盆腔局部复发无法再手术的患者，治疗安全性好、效果可靠。

在我国直肠癌约占大肠癌的2/3左右，手术切除是直肠癌首选的治疗方法。直肠癌根治手术后盆腔、吻合口、会阴部等局部复发相当常见［1］，局部复发率受诸多因素影响，一般在4%～51%，近来报道复发率多下降到10%以下［2］。局部复发的治疗非常困难，扩大再切除只适用于少数病人，手术风险大，疗效差。
     
    我院自2003年5月～2005年6月收治直肠癌根治手术后盆腔、会阴部等局部复发患者27例，采用外照射加化疗15例，采用经尾骶部或经腹进入，部分切除盆腔复发肿块+输尿管移植+125I粒子植入治疗12例，近期随访疗效满意，现报告如下。
     
    1  资料与方法
     
    1.1  一般资料  本组采用经尾骶部或经腹进入，部分切除盆腔复发肿块+125I粒子植入治疗方法，共治疗直肠癌根治手术后盆腔局部复发12例，年龄42～58岁，中位年龄46岁。均施行了直肠癌经腹会阴切除术，病理诊断为低分化管状腺癌。术前按TNM分期，6例T4N1M0，2例T3N1M0，4例T2N1M0。本组患者术后2～3年不同程度出现会阴部、骶尾部胀痛以及阴茎龟头疼痛，经盆腔CT扫描显示：盆腔、骶骨前有肿块，约5～18cm不等，结合临床考虑为直肠癌术后，局部复发。其中2例病人因局部复发，1年前在外院做过外放疗，照射剂量100～120Gy。6个月后因肿瘤压迫膀胱造成双侧输尿管出口受阻，导致双侧输尿管扩张，肾盂积水，肾功能下降入院，随后实施部分切除盆腔复发肿块+双侧输尿管移植+125I粒子植入治疗。
     
    1.2  治疗原理和方法  传统的放射治疗（外放射）技术是对癌组织进行高强度的放射线照射，周围的正常组织不可避免地受到不同程度的损伤。目前一些新技术如适形、强调放疗技术的开展，使在对肿瘤组织剂量提高的同时，可减少其正常的受量成为可能。放射性粒子的植入治疗方法，是根据肿瘤的形态大小，经三维立体定向（TPS）计划系统精确计算而决定放射粒子的剂量及粒子的分布，而且由于放射性粒子强度衰减与距离平方成反比，故其对周围组织的损伤较小，较好地保护了正常组织，因此也是一种适形放疗。
     
    125I是一种放射性核素，它在衰变过程中发射射线的同时，也通过电子俘获（EC）和内转换（IC）产生俄歇电子，俄歇电子是低能电子，其能量低于1KeV，组织内最大射程（Rmax）=60nm，平均射程（Reve）=20nm，半衰期（T1/2）=60.2天。俄歇电子与分子的作用结果是导致分子出现断裂点，DNA分子破坏超过其修复能力时，细胞DNA复制终止，进而导致细胞死亡。由于其能量低，即便是局部高剂量也比外照射给予膀胱的剂量低，本组病例无发生尿失禁及放射性膀胱炎。
     
    本治疗组10例采用经尾骶部切除尾骨进入盆腔，切除部分肿块，在紧贴骶骨前残留的肿块组织内按平方距离及厚度植入125I粒子。2例病人因肿块压迫膀胱后壁导致输尿管下段梗阻，严重肾盂积水，肾功能下降，我们采用经腹进入，切除部分肿块，在残留的肿块组织内植入125I粒子，并将双侧输尿管进行移植。术后随访病人恢复情况良好，肾功能亦恢复正常。
     
    1.3  纳入范围及分组  见表1。
     
    1.4  排除范围  （1）治疗组2例病人因局部复发，1年前在外院做过外放疗，照射剂量100～120Gy。6个月后因肿瘤压迫膀胱造成双侧输尿管出口受阻，导致双侧输尿管扩张、肾盂积水、肾功能下降入院，随后实施进腹部分切除盆腔复发肿块+双侧输尿管移植+125I粒子植入治疗予以排除。（2）外照射+化疗组患者明确有肝、肺转移的患者3例，从临床分期及治疗方式在分组上有显著差异，因此予以排除。
表1  纳入范围及分组



     2  结果
     
    本组患者采用经尾骶部或经腹进入，部分切除盆腔复发肿块+输尿管移植+125I粒子植入治疗方法，共治疗直肠癌根治手术后盆腔局部复发12例。无一例发生意外，除2例输尿管移植病人术后出现少量血尿并轻微尿路刺激症状，对症处理后很快消失。临床症状均出现不同程度地缓解及消失，B超显示输尿管扩张及肾盂积水明显改善，CT示盆腔肿块显著缩小（见图1、2）。不同治疗方法病人在盆腔肿块体积缩小方面进行比较（表2），并分析如下。



图1  CT示直肠癌术后盆腔转移   

图2  部分切除盆腔复发肿块+125I粒子植入后

表2  直肠癌根治术后盆腔复发肿块治疗前后体积缩小幅度均值比较  （cm）



     3  讨论
     
    直肠癌根治术后的复发率报道不一，在Ⅱ期病人术后复发率可达20%～40%，在Ⅲ期病人则可高达40%～70%［3］。直肠癌的局部复发常伴随骨盆区的疼痛，患者生活质量明显低下，对此实施放射线照射为主的姑息性治疗，镇痛效果在40%～50%Gy的照射剂量，有50%～80%的病例可获得缓解，肿瘤完全消失极为罕见，5年生存率通常不及10%［4］。Hoskins报道术后放疗病人5年生存率比单纯手术有明显提高，Dukes B、C期病人单纯手术后5年生存率为44%和23%，而术后放疗组则为76%、52%。Tepper 报道单纯手术组的5年生存期在B2期为27%，C3期为0，而术后放疗组中B2期5年生存期为76%、B3和C1期为69%，C2期为34%，C3期为13%。术后放疗（C3期除外）可使局部复发率减少一半以上［5］，Salo报道复发者的切除率为79%，5年生存率可达31%，对有选择的病人还可获得良好的长期生存率［6］。
     
    我们采用部分切除盆腔复发肿块+输尿管移植+125I粒子植入治疗方法，给病人的治疗增加了一种新的途径，Wiggers认为手术加放疗可获得良好的姑息治疗效果甚至可能治愈［7］。此方法的实施减少了外放疗所带来的并发症，照射剂量小，局部效果好。放射性粒子植入治疗模式更符合肿瘤放射生物学的要求，不同细胞周期的癌细胞对放射线的敏感性不同，M期和G2期细胞对放射较敏感，而静止或G1、S期癌细胞则不敏感，而在癌组织中植入125I粒子后，能在较长时间内（半衰期2个月）对癌细胞进行持续近距离照射，不同分裂期的癌细胞一旦进入M期和G2期即受到γ射线的持续照射而被杀死。
     
    放射治疗直肠癌作为辅助方法，能够延长病人的生存期在国内外医学界已经达成共识。对直肠癌根治术后盆腔局部复采用部分切除盆腔复发肿块+输尿管移植+125I粒子植入治疗方法，目前尚未见临床报道。我们相信该方法的应用有益于病人生命周期的延长，值得临床推广。虽然随访的时间有限，但近期疗效肯定。

结肠癌腹膜转移的治疗方法
方法一：
卡铂、干扰素α－２ａ腹腔化疗直肠癌术后腹膜转移近期治愈一例王娟，王舒宝，陈峻青患者女，４３岁。
１９９１年１月１６日在当地医院因直肠癌行Ｍｉｌｅｓ手术。
术中见肝脏、腹膜及盆腔正常。病理诊断：直肠腺癌，未检淋巴结。术后静脉化疗２个月，出院。
１９９１年１１月６日因下腹、会阴部疼痛入我院治疗。体检：发现阴道右后壁有拇指大小硬结，活检证实为腺癌。
１１月１４日第二次开腹，拟行子宫阴道切除术，但发现下腹部及盆腔腹膜布满砂粒大小转移结节，
直径０．１～０．３ｃｍ，无腹水。切取一个结节行冰冻切片检查，报告为转移腺癌。
腹腔留置塑料管，以备化疗，关腹。术后采用大剂量卡铂５００ｍｇ加生理盐水５００ｍｌ，预热３７℃，
经留置的塑料管快速滴入腹腔，每周一次，连用两周，停药４周，后又每周一次，先后共５次，计２５００ｍｇ。
腹部症状消失，而阴道后壁结节没有缩小。１９９２年６月１９日因阴道结节增大、右髋部酸痛再次入院。
７月２日第三次手术，准备经腹会阴切除于宫、阴道。开腹后发现下腹部及盆腔腹膜转移结节全部消失，
腹膜色泽正常，肝脏、胰腺、大小肠及子宫均正常。故改经会阴行阴道转移癌扩大切除术。

研究结果显示腹腔热灌注联合静脉化疗能提高腹膜转移性直结肠癌术后患者的中位生存时间，
腹腔热灌注联合全身化疗组的中位生存期为21个月，而单纯全身化疗组的中位生存期为14个月


方法二：
腹腔热灌注治疗：在每周期全身化疗的第1、8天，采用中心静脉导管在常规穿刺部位单点穿刺后拔出内针芯，
硅胶管留置腹腔内，经中心静脉导管将加热至42-46℃的0.9%生理盐水1500ml+顺铂40mg/m2，30min左右滴完，
灌注结束后腹腔内注射地塞米松5mg、利多卡因2ml预防发热及减轻腹膜粘连，灌注结束后封管以备下次使用。
灌注结束后嘱患者多次变换体位,以利灌注液充分接触腹腔脏器及腹膜。灌注前常规使用格拉斯琼、胃复安预防胃肠道反应，
灌注后予补液1500-2000ml。


这样治疗可以让患者最少延长两年时间

癌性腹水的综合治疗方法和治疗机制研究
该项研究选择癌性腹水患者作为观察对象，随机分为4个观察组，用3种不同的方法，对癌性腹水进行了6周的治疗观察及副作用比较。

结果发现：生长抑素联合5氟尿嘧啶、丝裂霉素腹腔灌注效果最好，副作用不增加；

单用生长抑素腹腔灌注也有效，且副作用最小；

三种不同的方法均可使腹水中血管内皮生长因子（VEGF)和白介素8（IL-8）的含量明显下降。据此初步得出结论：

综合使用腹水超滤后回输腹腔及生长抑素联合5氟尿嘧啶、丝裂霉素腹腔灌注是有效解决癌性腹水相对好的办法；

生长抑素治疗癌性腹水的机理可能和拮抗或抑制VEGF、IL-8的产生有关。 癌性腹水形成后腹压增高，病人腹胀明显，
且可出现纳差、乏力、腹泻、消瘦、呼吸困难等一系列表现，大大降低了生活质量。反过来又进一步加速了肿瘤的恶化，促进死亡。
另一方面，病人痛苦增加，生活质量下降，将给家属或有关亲属带来极大的精神压力，影响到正常的日常生活和工作，甚至也影响到医患关系，
因此恶性腹水的治疗，是一个十分重要的对症治疗，也是缓解社会矛盾的一个重要方面。
因此一种有效的治疗恶性腹水的方法将会有很好的应用前景。




提到滴治疗癌性腹水滴方法：
生长抑素联合5氟尿嘧啶、丝裂霉素腹腔灌注效果最好，副作用不增加；
单用生长抑素腹腔灌注也有效，且副作用最小

结直肠癌骨转移治疗规范
结直肠癌骨转移综合治疗的主要目标是：
（1）缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；
（2）预防或延缓骨相关事件的发生。
（3）控制肿瘤进展，延长生存期。
   结直肠癌骨转移，作为复发转移癌已经是全身性疾病，可以选择的治疗方法包括：
（1）止痛药治疗；
（2）双膦酸盐类药物治疗；
（3）放射治疗；
（4）手术治疗；
（5）对症支持与康复治疗；
（6）化疗、分子靶向治疗等抗肿瘤治疗。
     
  缓解肿瘤骨转移病变所导致的症状和并发症，改善生活质量，及控制肿瘤病情进展，常常需要接受多种方法综合治疗。
   1．结直肠骨转移对症支持治疗
     
  遵循晚期恶性肿瘤姑息治疗的基本原则，针对骨转移及其并发症等病情给予对症处理及最佳支持治疗。积极缓解肿瘤及骨转移所致躯体症状，提供心理及精神支持治疗，改善患者的功能状态和生活质量。预防和治疗骨转移患者因活动受限而长期卧床或活动减少所引起的各种病变或伴随症状，提高个体活动能力，帮助患者恢复骨骼自主活动功能及生活自理能力。指导恶性肿瘤骨转移患者在日常活动中如何注意避免对骨骼影响较大的动作和活动，以减低发生病理性骨折的风险。例如，活动时避免突然扭转脊柱或肢体，避免负重及提重物，预防跌倒（包括必要的装置配备和改装、浴室安全性等）。对于床上翻身、身体转移和站立行走等日常生活活动能力部分受限的患者，需要医疗陪护人员辅助完成，必要时配置支具及矫形支具等康复器具，帮助患者适当增加活动能力。对于卧床不起的患者，可酌情进行适当的床上活动。
   2．结直肠癌骨转移的双膦酸盐药物治疗
   双膦酸盐是内生性焦磷酸盐的同分子异构体。双膦酸盐通过抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，减轻骨疼痛，降低发生骨相关事件的风险。荟萃分析结果显示：双膦酸盐可降低骨转移患者的骨相关事件发生风险。双膦酸盐降低骨转移患者的椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、高钙血症等风险有显著性意义。双膦酸盐改善骨骼健康状况及降低骨相关事件风险的疗效可靠，长期用药安全性好，而且适于与化疗、放疗、手术、内分泌治疗等常规抗癌治疗联合应用，也可与阿片类止痛药联合用药。因此，双膦酸盐虽然不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药。
     
  目前临床常用的双膦酸盐类药物活性差异很大，但是临床疗效相似。建议根据患者的具体情况，如肾功能、胃肠功能、给药途径及患者意愿决定药物的选择及给途径。常用于骨转移治疗的双膦酸盐药物的用量与用法如下：
●氯膦酸1600 mg/d，口服；或氯膦酸盐注射液 300mg/d，iv，＞2小时，连续5天，之后改为口服制剂；
●帕米膦酸90 mg，iv >2h 每3–4周重复；
●唑来膦酸4 mg，iv > 15min，每3–4周重复；。
●伊班膦酸 6mg iv，每3–4周重复。
     
  一旦确诊恶性肿瘤骨转移，即建议开始双膦酸盐治疗。对于仅放射性核素骨显像阳性疑似骨转移的患者，不推荐常规给予双膦酸盐治疗。关于骨转移患者接受双膦酸盐治疗的持续用药时间问题，大多数临床研究的双膦酸盐治疗时间都在6个月以上，但缺乏用药2年以上的安全性资料。有报道氯膦酸连续4年的临床应用报告。建议情况允许时，双膦酸盐用药时间6个月以上。停药指证：出现不可耐受的药物相关不良反应。
     
  双膦酸盐的主要不良反应为流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）；胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）；无明显临床症状的低磷血症等。肾功能不良是少见的严重不良反应。建议在双膦酸盐治疗前评估肾功能，对长期接受双膦酸盐治疗患者定期检查肾功能。下颌骨坏死是罕见的严重不良反应。下颌骨坏死的发病机制不明。报告发生该不良反应的病例大多为长期接受高活性双膦酸盐治疗，近期接受过拔牙及口腔外科手术治疗的患者。建议双膦酸盐治疗前，常规口腔检查及预先处理口腔疾病；双膦酸盐治疗期，保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗。
   3.结直肠癌骨转移的止痛药物治疗
     
  骨疼痛是骨转移患者的主要症状。持续有效地缓解骨疼痛是恶性肿瘤骨转移治疗的主要策略。缓解骨疼痛的止痛治疗方法包括：止痛药、放射治疗、双膦酸盐、抗癌治疗等。尽管缓解骨疼痛的治疗方法多种多样，但是止痛药治疗在骨疼痛治疗中，具有不可取代的作用。止痛药治疗是骨转移疼痛治疗的关键及基础性治疗用药。
     
  骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则，针对病人的疼痛程度选择不同“阶梯”的镇痛药物。WHO的癌症三阶梯止痛治疗的五项基本原则：口服及无创途径给药；按阶梯给药；按时给药；个体化给药；注意具体细节。常用止痛药物包括非甾体类抗炎镇痛药、阿片类止痛药及辅助用药三大类。非甾体类抗炎镇痛药及阿片类止痛用是缓解骨转移疼痛的主要药物。辅助用药包括：抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂、糖皮质激素类、α2肾上腺素能受体激动药等药物。辅助用药适于与非甾体类抗炎镇痛药或/和阿片类止痛药联合应用，用于进一步增强缓解神经病理性疼痛等特殊类型的疼痛。
     
  轻度疼痛：选择非甾体类抗炎药，或选择含有阿片镇痛药非甾体类抗炎镇痛药复方制剂。酌情联合应用辅助药物。
     
  中度疼痛：选择阿片类镇痛药，如可待因，双氢可待因，同时给予非甾体类抗炎镇痛药，或阿片及非甾体类抗炎镇痛药复方制剂。当非甾体类抗炎镇痛药用药剂量超过或接近限制剂量时，建议只增加阿片类镇痛药的用药剂量。酌情联合应用辅助药物。
     
  重度疼痛：选择强阿片类镇痛药，如吗啡即释片、吗啡缓释片或羟可酮缓释片，芬太尼透皮贴剂。同时给予非甾体类抗炎镇痛药，或阿片及非甾体类抗炎镇痛药复方制剂。根据病情将阿片类止痛药剂量调整至最佳止痛的安全用药剂量。酌情联合应用辅助药物。
   4．结直肠癌骨转移放射治疗
     
  放射治疗是骨转移姑息治疗的有效治疗方法。放射治疗的主要作用：缓解骨疼痛；减少病理性骨折的危险；减轻照射区病灶进展。放射治疗缓解骨痛的有效率为59%~88%。值得注意的是，放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，因此对于放疗显效前（约 3 个月内）的患者，及放疗不能完全控制疼痛的患者，仍然需根据患者的疼痛程度使用止痛药。放射治疗方法包括：体外照射；放射性核素治疗。
体外照射
     
  针对骨转移局部病灶的体外照射是骨转移姑息性放疗的首选放疗方法。体外照射的主要适应证：有骨疼痛等症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。
骨转移姑息性放射治疗的体外照射常用剂量及分割方法有三种方案：
●300cGy/次，共10次；
●400cGy/次，共5次；
●800cGy/次，单次照射。
     
  多因素分析总结3231例随机对照的临床研究，表明三种照射方法缓解骨疼痛的疗效及耐受性无显著差异。虽然这三种方案已成为骨转移的姑息性放射治疗的常规选择方案，但对其最佳剂量和最佳分割方案，仍存在争议。放疗剂量、分割方式、治疗时间等放疗方案的选择，建议根据患者实际病情综合考虑，选择最佳的放射治疗方案。对于预期生存时间短的骨转移患者，应该争取在短时间内获得有效的治疗。
放射性核素治疗
     
  用于恶性肿瘤骨转移放射性核素全身体内照射的放射性核素有89锶(89Sr)、131碘(131I)、153钐(153Sa)、32磷（32P）、166钬-DOTMP(166Ho-DOTMP)、186铼-HEDP(186Re-HEDP)、185铑（185Rh）]。在这些放射性核素中，89锶是目前临床上用于骨转移内照射治疗最常用的放射性核素。全身放射性核素治疗骨转移的止痛作用、显效时间及止痛作用持续时间等疗效与体外照射疗效相似。Matastron研究组对骨转移患者接受不同方式放射治疗的疗效相比较。结果显示，不同方式放疗组之间的生存率、总体疗效、疼痛缓解率等均无显著差异，但放射性核素89Sr治疗组患者较少出现新的骨转移疼痛病变。全身性放射性核素治疗的骨髓抑制发生率相对较高，而且恢复较慢（约12周）。曾接受过大剂量化疗的患者容易发生严重的骨髓抑制。此外，约10%的患者在接受放射性核素治疗骨转移治疗的初期，出现短暂疼痛加重现象。放射性核素治疗禁忌用于硬脑脊膜外的病变、骨髓抑制的骨转移患者；慎用于脊柱明显破坏或有明显的病理性骨折风险的患者。因此，放射性核素治疗可作为选择性用于伴有严重骨疼痛、预期耐受性好的全身广泛性骨转移患者的备选放疗方案。
   5．结直肠癌骨转移的外科治疗
   在病理骨折前进行外科治疗，最能极大提高生存质量，使病人免受骨折之苦。预防性内固定的治疗比较骨折的治疗要简单、安全的多。
     
  骨转移癌外科治疗原则：
1)预计病人可存活三个月以上。
2)全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉。
3)预计外科治疗后较术前更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理。
4)预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期。
5)经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高。
6)孤立的骨转移病灶。
7)病理骨折风险高者。
     
   何时考虑外科治疗：
1)有癌症病史，影像学及组织学检查为单发骨转移病人。
2)负重骨出现平片可见的骨破坏。
3)保守治疗后，骨破坏仍继续加重病人。
4)保守治疗后，疼痛仍继续加重病人。
5)保守治疗后，运动系统功能仍不能恢复病人。
6)已经出现病理骨折病人。
7)有神经压迫症状病人。
8)脊柱溶骨性破坏，出现截瘫危险性大病人。
9)放、化疗治疗不敏感骨转移灶，如肾癌骨转移等。
   6.结直肠癌骨转移的高钙血症的治疗
   高钙血症是一种可能危及患者生命的严重并发症。按血钙升高的水平可将高钙血症分为轻度、中度和重度三类，轻度高钙血症为血总钙值2.75-<3mmol/L；中度为3-3.5mmol/L；重度为＞3.5mmol/L，当血钙水平≥3.75mmol/L时称为高钙危象。
     
  通常对于轻度高血钙，一般不采取控制血钙的措施，对有症状、体征的中重度高血钙患者，需立即治疗。双膦酸盐是目前治疗高钙血症有效治疗方法，推荐及时应用双膦酸盐治疗高钙血症。降钙素缓解高钙血症起效较快，但疗效不及双膦酸盐。扩容、促尿钙排泄等其他方法也是缓解高钙血症简易方法，建议根据病情选择综合治疗。