作者:小山丘的旅行(土堆)
0 e& u" d9 J& ^+ y4 i难治性疼痛的合并因素及联用处理. R, Y5 F7 L2 p9 l% G! H9 b
* f# j3 Z) C! m+ D. k ~
0 c! l( d3 p/ c8 q1 [; }& X8 X1 Z神经性病理性疼痛
3 _4 J! [$ L. l" S0 u疼痛的病理生理学机制主要有两种:伤害感受性和神经病理性。
' W" @+ Y' I$ g" ^$ a8 U; P9 a
其中,神经性疼痛在癌症患者中较为常见,且难以治疗。它一般由肿瘤浸润、治疗诱导性神经影响等因素造成,也存在非癌症病理因素影响。
' g% `2 J$ U( B; F# ]. W
传统的阿片类药物仅部分敏感,作用有限。目前也没有公认的最佳用药。通常一线推荐药物:抗癫痫药物与抗抑郁药物。前者常用加巴喷丁、普瑞巴林,后者常用三环类抗抑郁药阿米替林、文拉法辛、度洛西汀。多数患者联用其中一类可获得良好疗效。很小一部分患者,可能需要联合两类药物治疗。
3 g+ `6 k7 w0 H# @ p6 {
. ?( Q/ ]- j( }8 x% |0 e. h. Q加巴喷丁/普瑞巴林可作为神经痛的一线推荐药(三叉神经痛除外)。也是最常见的联合用药。相比加巴喷丁,普瑞巴林的药代动力学上有优势。
0 k) m; h7 y7 S. m图示为加巴喷丁用法。第一次用药建议在晚上,慢慢过渡到正常用法,可更多程度减少药物副反应(普瑞巴林同理)。实际加巴喷丁的应用,多数人群仅需要0.3g tid(1天3次)就可以获得好的效果。部分需要增量调整到0.6h tid。考虑普瑞巴林/加巴喷丁对阿片药物的相互作用很少,不需要刻意时间避让。
; N* x) j$ D- x7 c# [6 |; y6 f文法拉辛/度洛西汀是新型抗抑郁类药,双递质作用,可直接缓解躯体性疼痛,而不是通过改善心情来间接缓解疼痛。这点区别于传统的三环类抗抑郁药物西米替林。(抗抑郁类药物需医生指导,有受限。如度洛西汀,虽然对化疗所致疼痛性周围神经病变有一定疗效,但高血压、血糖不稳、抗凝用药物期间、躁狂倾向的,一般不建议。同时,不能轻易停药,避免戒断)
4 s- d5 X. x3 L: V5 g参考NCCN癌痛指南,多发神经痛的部分药物文法拉辛的剂量近期调整为37.5~225 mg/d,分2-3次给药。度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d,普瑞巴林的剂量改为100-600 mg/天,分2~3次给药(旧用法为2次/天)
, a7 \" h( G" H- s( M
局部神经性疼痛
& W! i1 Y1 S( \$ b辣椒素乳膏可以用作局部神经性疼痛的附加治疗,起始制剂浓度为0.025%。用药时应当提醒患者该药有燃烧感和痒感的副作用,持续用药后会消退。
1 l) d& k& o1 Y6 [
对于带状疱疹后的遗留神经痛,可以使用利多卡因5%药膏。部分神经性疼痛也可以考虑使用。至于局部利多卡因贴片,相对比较昂贵。个别效果良好的患者,建议先进行为期4周的试用。在最初使用的头两天,贴剂可以贴满36小时再撕掉。
( J$ N7 ` w+ f4 D m& N
合并抑郁或失眠的神经性疼痛
4 o$ g* l1 g F* `4 v' p7 I ~
考虑联用抗抑郁药物,如上述所列的阿米替林药物。
/ S% u( a. I8 ?" N
注意:阿米替林有较多的交感神经反应,常见便秘、口干情况
4 S B. P, c$ C3 T6 t
脑转移/硬膜外脊髓性疼痛
D7 V7 a5 T+ d常用皮质类固醇、地塞米松、强的松等激素类药物辅助治疗。
3 z, I2 _8 i" O% m" N# P" n
用药:
注意:不能过快停药,过快容易加重软组织浸润性疼痛反疼痛
2 C: y5 E0 s$ W6 g) H- @( O5 {3 t抗精神用药
' c! z2 }. u9 |0 v' a
奥氮平,虽然没有被批准用于疼痛治疗,也不被认为是止痛剂。但在所有非典型抗精神病药物中,奥氮平控制疼痛的证据最强。
6 B1 y5 t" K4 m' e/ L- q* _9 a# [: U应用:治疗纤维肌痛、头痛/偏头痛非常有效
机制:可能是通过降低交感神经张力缓解疼痛。
用量:起始剂量5-10mg/天,睡前服用
6 V8 ^2 c1 z4 E4 L7 n8 G, F+ c3 f
4 \: Q( ~: _8 U0 F7 a5 _4 J4 ?+ i7 Q/ W
肝功能异常的阿片用药
" k0 \5 F+ G6 |1 e# t5 }8 s
药物性肝损伤DILI一般分为:
; ~# b6 r- Q+ O* [1 r) M肝细胞损伤型:谷丙ALT≥2ULN(正常上限)或R≥5(R=ALT/ULN比ALP/ULN );
胆汁淤积型:碱性磷酸酶ALP≥2 ULN 或 R≤2;
混合型:谷丙ALT≥2 ULN和 ALP 均升高,2<R<5。
$ D! B+ U0 ]8 R3 w' @8 T) q
, [9 r( D, o1 b, K z, |药物性肝损时,特别是肝功能不全患者,应该慎用阿片类药。
5 ^ [7 H# h4 s①口服吗啡(不管即释还是缓释)
9 Y4 {1 }% ~- {+ _$ |说明:
肝功能不全患者,肝脏代谢能力下降,吗啡总体清除率下降,生物利用度上升,药物蓄积明显,毒性反应增多;
代谢产物的转化慢,首次给药剂量需要增加,整体剂量不容易控制;
可能引起胆道压力升高,甚至胆绞痛。合并胆道疾病的患者应慎重。
2 b4 J( l" X9 f- l5 ]( {
! R, K E) _6 h/ X6 J7 X6 x报道:
建议:
3 f# L" Q2 e# N+ i
②口服羟考酮(泰勒宁/奥施康定)
4 ~; p+ u+ k8 P7 J) h
" J! C) r# ~7 x' w3 A! S* _+ u7 ~8 E③可待因
& [6 N) P; `6 L/ n" ]4 D 肝功能不全,特别是重度肝功能不全患者,无法转化可待因,禁用。
7 ~6 H1 ^$ O, ]6 c( [% M
④芬太尼透皮贴剂
. T" t# {8 r8 `4 l- b& K6 t* x
; w5 K' R5 K, i4 w+ S: m
其他
) Z6 c$ z# K0 W8 g" O T
6 X- z- W& ^/ ?5 U7 x; ~9 t; N& G9 c顽固性疼痛的介入处理
j5 o8 j& o1 e4 Z8 C: c
( o$ g1 I; {" o; M; K
7 w6 L" r" k) z( V5 J止痛药物(口服或针剂)并不能解决所有人的疼痛问题。可能有10%的癌痛患者得不到有效的镇痛,包括常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的疼痛。
, \+ Z, S2 m0 N2 z介入技术的应用,是有效控制并改善顽固性疼痛的常用手段。该技术一般单用或联用常规疗法进行。
9 r3 {5 x, @3 ^$ y$ G
神经阻滞PNB
0 g a; m! ~) h$ k/ p
局部麻醉的外周神经阻滞,是超声引导下进行的区域阻滞麻醉技术。
# T6 Y4 p* B9 H0 l* w7 v* }6 s应用:急性的术后疼痛、口服药物无效、无法耐受药物副反应的癌痛患者。
常用:肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸壁神经阻滞、腹横平面阻滞、臂丛阻滞、股神经阻滞和坐骨神经阻滞等。
优势:可最有效的缓解急性疼痛,阻滞应激反应,减少药物的使用。可联合神经毁伤、射频消融进一步获取疗效
缺点:阻滞时间一般持续3-6月,而且经常需要与止痛药联合镇痛。
+ R: e5 h b$ b2 i
- w+ h: V- `- C ^: G. Z案例:左面颊、双颈部牵连整个头部疼痛、酸麻胀。
% P& R; J: [; F x5 t; K方案:
5 N3 i9 c8 x. P: X1 G6 m
细节:
2 u7 R; v$ `' s' j1 j
速度及操作:
注入麻醉药后的身体部位感觉像触电。
$ S. j* T$ B2 d
' I4 c7 C P" U
体验:
反馈:
过程不舒服,仅坚持了10次。但疼痛减轻了2个月。
- V! k+ }% M' d" a" J" z6 t; Z
分享:
近期发现疼痛的病因,调整治疗,疼痛改善明显。
+ X$ A8 ^& U6 V
" n6 r. i+ ]3 ~) [( a8 Z5 D3 i神经阻断
( t9 E) k+ f F# Z用药物、热或低温的方法破坏神经传导通路,也叫毁伤阻滞术。
4 k4 `* a/ H7 F+ K0 l, ^常用:内脏神经阻滞、三叉神经节破坏术、腰部交感神经阻滞、上腹下丛阻滞、奇神经节破坏术等。
优势:对于内脏神经疼痛具有良好的治疗效果,比如因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛,骨盆疼痛或会阴部疼痛的缓解效果也不错。
缺点:靶向周围神经的神经崩解剂,可能增加神经炎的发生(比疼痛更难治疗)。医生的操作技术可能会影响疼痛的治疗结果和持续时间。
' ?* @& A* I# V% H* F% c
6 j/ q9 y! d. D T7 [2 l
神经调控法
" f/ G7 }. C7 u8 q' C. G
1970年应用,脊髓电刺激植入,神经调控装置
3 i) A1 f( b4 q: W5 n; E
; A# [- f( k% @+ L% p+ W9 E鞘内给药
6 k$ b2 P# q& e我们常说的鞘内止痛泵,也叫“鞘内药物输注系统IDDS植入术”或“中枢靶控输注系统植入术”。
1 s; h, i! @$ i3 q; c
原理:通过留置导管或/和药物输注泵/输液港分别置入椎管内和皮下,达到中枢直接给药迅速止痛的目的。相当于把药物直接与脑和脊髓受体相结合的原理。
0 I9 U# z5 M7 Y4 V; r. Q* k* d
优点:
手术创伤小、操作简单,后期可根据疼痛需求自控调节镇痛速度
起效快,往往在5min以内。
常规药物镇痛或脊髓电刺激不能有效镇痛的人群可能有效
直接中枢作用,更少的药物用量,更小的药物毒副反应及合并症发生
6 z' K) j6 N( k9 t0 y
, m' Z% p& g1 b7 |
口服300mg≈肠胃外100mg≈硬膜外10mg≈鞘内吗啡泵1mg
4 |4 O/ J. u2 A0 `- }1 ?8 w7 x: g缺点:
并发症: 导管打结、分离、闭合、移位及纤维化等,穿刺并发感染,血肿,椎管内出血、神经损伤、导管堵塞、仪器故障等;
硬脊膜被穿刺,使脑脊液渗漏,造成压力降低,易致麻醉后头痛;
尿潴留(几周內缓解,无延迟性膀胱紊乱问题),便秘恶心出汗等轻度反应知网:40例重度疼痛患者,吗啡针VS吗啡泵的恶心呕吐率 50% VS 25%,便秘25% VS 0%,尿潴留5% VS 10%
腰麻只能应用于腰2节段以下,否则可能损伤脊髓。
感神经被阻滞,可能伴有血压下降(注:可用麻黄碱预防)
腔隙与脑室相通,麻醉平面过度上升可能导致延髓中枢麻痹心跳呼吸骤停。
8 q0 b- N8 e: F% |; V1 |
: }+ x" s0 @: x8 `
输注方式/IDDS系统方式:
0 L; b( |% {5 N; L: Q/ m# L
半埋式,也叫椎管外注:
' Y, F( g3 p8 F& i; l
蛛网膜下隙穿刺后置入导管,再连接个外置的吗啡泵。7 x* `/ y9 L+ P3 w
5 w7 _, Y4 G$ W1 R$ v, r& `! G( m0 e( j# I) q9 a, v
植入式,内置全埋:
5 @+ l4 b& D# G9 o直接做个体内的吗啡泵。(药盒通常埋于皮下骨结构上)
5 C+ m8 N% P2 Q7 O. [1 m5 z* k2 _
费用:进口如美敦力鞘内吗啡泵全埋置系统,20万左右。换药费用5-600元/月,半个月到1个月,甚至更久。具体看用量
优点:不依赖外部设备,感染风险小,便捷舒适、管理便捷
缺点:局部创伤相对较大,药物储存量较小,联合用药受限,总费用较高,适于预计生存期≥6月的难治性疼痛患者。
, x; N' C7 y8 z6 i& C1 g1 X3 C
% g2 F7 x: ~6 O( c1 V |3 @
术前评估/必要的辅助检查及测试:
8 u$ r' ^* ?" z+ S3 E% b
$ T' R3 m' n. Y; h: x
术后日常:
0 b: ~8 i* ?, C6 y, s, N
术后应注意卧床24小时,防止突然运动,防止过度悬吊,不要提拉重物;
避免盆浴,因局部温度>40℃,即可影响泵的转速。
如需放疗,局部遮挡铅板,保护泵不受干扰。
不建议局部进行按摩,防止内置管路移位、滑脱。
与带磁体设备保持距离,避免引起泵的关闭和打开。如冰箱、高压线等。
不能做 MRI核磁共振检查。
定期返回医院加药,一般两次加药的时间间隔不宜超过90天。
) P1 c/ K" P2 B; `
- D" E) }1 c6 ]
不适合人群:
/ q. r9 t/ | ?! \: k/ k- c
. r# u; X, a, F# L! V" z6 k* P综合意见:
# h% W" H- F2 c3 g" k& Q, j% O* }
安装吗啡泵,有它的局限性,有它的优势价值对无法通过口服、无法缓解的顽固性疼痛。它是一个可选、有效的选择!
经济上考虑,如果长期口服大剂量,半埋式泵的经济效应也有一定的优势。
可以尝试评估及给药测试,根据疗效及副作用进行选择。
吗啡泵属于姑息疗法,有机会通过治疗改善的,它就不是最佳的选择!
* X7 s/ ^7 ^5 M5 Y# ?6 z* g
2 y l: k/ i) I2 N1 @1 S7 a
硬脊膜外给药
" y/ _* e( M7 u9 I4 ?3 } b, v脊髓从内到外一共有三层被膜,分别是软脊膜(A)、蛛网膜(B)和硬脊膜(C)。从外到内进针,穿刺皮肤层和黄韧带后,第一个间隙是位于黄韧带和硬脊膜之间的硬膜外腔,这个间隙里的麻醉称为硬脊膜外腔麻醉。
6 s- k, V: b* `- K
用药量比鞘内给药多5-10倍,起效较慢(15-20分钟)。
对硬脊膜无损伤,不引起麻醉后头痛反应。
硬脊膜外腔不与颅腔相通,注药水平可高达颈椎,不会麻痹延髓生命中枢。
硬膜外麻醉可应用于颈、胸、腰各脊髓节段。
可能麻醉交感神经,导致外周血管扩张及心肌抑制,引起血压下降。一般不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。
8 P1 o3 f2 u# L% i7 P- L
精彩还将继续,敬请期待......